移動醫療玩家們也給出了不同的思路，可談論模式只是在為分級診療畫餅。

自上次寫過互聯網分級診療之后，筆者和不少醫療從業者聊了分級診療的基本現狀，也相繼參加了多場移動醫療論壇。但筆者發現，實現分級診療的模式有很多，移動醫療玩家們也給出了不同的思路，可談論模式只是在為分級診療畫餅，真的要實現分級診療還要看該如何落地，甚至說能否落地。

當然，我們先來看一下目前備受關注的四種分級診療模式，他們之間有著怎樣的共同點和不同之處。

首先從被國內不少專家津津樂道的“美國模式”來講。奧巴馬的醫改計劃幾度成為全球關注的熱點，即便是醫療體系高度發達的美國依然面臨一些醫療問題。美國醫療體系中得分級診療依賴于家庭醫生制度，由家庭醫生進行初步診治，然后將病人送到相應地醫院，再由護士或醫生按照急診危重指數進行進一步的分診。也就是說，病人會先找到家庭醫生，家庭醫生解決不了的疾病再分診到醫院專科進行治療，在很大程度上緩解了醫院的就診壓力。上篇文章已經說過，在數據上中國每千人擁有醫生數目并不輸于美國，這或許恰是諸多留美醫生推崇美國分級診療模式的原因之一。

接下來要說的是“英國模式”，英國作為實踐分級診療制度最早、最嚴格的西方國家，分級診療早已成為英國福利制度中的典型代表。英國的醫療體系實行了嚴格的分級制度，大致來說有三級，一是社區全科診所，二是綜合性全科醫院，最后才是以急救和重大疑難疾病為主要業務的教學醫院。顯然，英國的分級診療在制度上就有著很大的優勢，可以說分級診療只是大醫療體系的一個衍生品，除了分級診療，還包括醫藥分開、見方售藥和預約看病。有人將世界衛生組織和英國稱為中國分級診療的“三駕馬車”，其重要性可見一斑。

然后是國內政府主導的分級診療模式。不久前發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，為我國的分級診療制度列出了時間表，并提出從基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動這四個方向來構建分級診療秩序。不過，鑒于國內醫療體系的復雜性和大眾的就醫習慣來看，恐怕英美的分級診療制度都難以在國內復制。目前國內16個省市都在探索分級診療的可行性，也逐步完善了分級診療的制度機制。

最后要說的是互聯網分級診療。在互聯網+的大背景下，依靠互聯網對醫療體系進行改革已然成為一種趨勢，對于分級診療，諸多移動醫療企業的方案大致有以下幾種。一是微醫集團的“微醫模式”，其本質就是通過互聯網來實現國內已經制定的分級診療方案，通過互聯網實現醫生之間的協作、根據病情匹配相應地醫療團隊，也就是分診，并且利用互聯網建立起醫療檔案。二是百度等在做的在線問診模式，通過大數據分析提供智能分診服務，并根據臨床專家的特點，推送匹配患者。三是移動醫療創業者瞄向醫生資源，試圖借助互聯網實現“自由行醫”，在現實醫療體系之外建立一種互聯網醫療體系，并進行一系列分級診療的探索。

可以看出，歐美等發達國家的分級診療體系提供了相應地范本，國內也正式喊出了實現分級診療的口號。不過，正如前文所講，國內已有16個省市在進行分級診療的探索，有著怎么樣的現狀，而互聯網又有著怎樣的機會。我們還要從三個典型的落地案例開始說起。

第一個是上海的閔行模式。2015年中，上海將建立分級診療制度作為社區衛生服務綜合改革的重要組成部分，上海市衛計委聯手微醫集團構建了一個“市、區、社區”三級醫療機構共享的信息共享平臺。首先社區居民可以與社區的家庭醫生簽約，而后社區醫生會對其進行首診，并根據首診情況由社區醫生進行相應的處方、轉診以及健康管理等工作，轉診回來后仍由社區醫院進行延續治療。

第二個是西安模式。從2005年到現在，以陜西為中心，覆蓋了126家協作醫院，是對縱向醫聯體的一個實踐。而在分級診療方面，西安模式的核心是團隊醫療，然后把求醫的信息和提供醫療服務的信息進行精準匹配。舉個例子來說，患者在某個醫生處就診后，首診醫生對病情進行大致判斷，然后在團隊內為患者匹配最合適的科室和醫生。

第三個是全科醫生。1994年上海中山醫院成立了中山全科，專注于全科醫生的培訓，據介紹在十多年來舉辦了全科醫師的培訓班32起，培訓近4000人。全科醫生的模式很清晰，其核心仍是社區首診、雙向分診和健康管理，但前提是提高基層全科醫生的醫療水平。從目前來看上海早已全面推進住院醫師的規范化培養，在全國范圍內也在持續推進。

其實，三個案例雖然有些差異，但有著三個共同核心。一是和國家提出的分級診療思路相近，即基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動。二是都非常看重基層醫生的作用，不過是團隊醫療還是全科醫生，都在提升基層醫生的能力。三是當今的醫療體系存在太多問題，最核心的或許正是醫患之間的不信任，提高患者對社區醫生的信任，而非大病小病都跑到三甲醫院去掛號。不過在國內的醫療政策尚未完全松口的情況下，依靠傳統醫療體系全面實現分級診療無異于緣木求魚，但從三個落地案例來看，互聯網想要推動分級診療，不得不解決以下幾個問題。

1、基層醫生的專業能力如何提升？

上海通過全科醫師培訓班在十多年內培訓了近4000名全科醫生，而在上海之外的其他地區，情況要更加糟糕，特別是在西部，很多基層醫生出身于赤腳醫生或是部隊醫務兵的轉正。目前來看，移動醫療的解決辦法有三種，一是為入駐醫生提供一些培訓機會，進而吸引更多的醫生入駐，從實際情況來看，噱頭大于實質。二是通過微醫等APP促進醫生之間的協作交流，一方面完善醫療團隊的內部溝通和學習機制，比如微醫為每個醫療團隊設置一個團隊助理；一方面加強不同醫療團隊之間的協作，尤其在分診上將病癥和醫療團隊進行精準匹配。三是遠程醫療，即由移動醫療APP讓醫生獲得更多的求助機會，進而提高基層醫生的分診能力。很多移動醫療公司熱衷于此，事實也證明這是一種有效的方式。對于移動醫療來說，醫生資源將成為未來淘汰賽的關鍵。

2、互聯網如何制定分診標準？

即便是在互聯網分級診療上走的最遠的微醫集團，在分診標準上仍依賴于首診醫生的經驗，然后進行相應匹配。盡管微醫集團在線分診的團隊助理已經過了8500人了，在精確分診上也頗有建樹，仍舊面臨缺乏分診標準的短板。在國外成熟的分級診療制度里，澳洲制定了分診量表ATS，加拿大有檢傷及急迫度量表CTAS，美國也有急診危重指數ESI。雖然國內也有相應的急診分診標準，似乎并不適用于互聯網分級診療，不管是微醫還是其他移動醫療企業，必須早日形成更規范的分診標準，而非單單依靠經驗。

3、如何提高患者和基層醫生的信任度？

很多人之所以選擇三級醫院作為看病的首選，根本原因就是對基層醫生的不信任，特別是在基層醫生誤診率居高不下的情況下，除了提高基層醫生的醫療水平，并借助互聯網降低誤診率，提高醫患信任刻不容緩。移動醫療的做法是推行責任醫生制度，類似于閔行模式里的簽約社區醫生。確實，通過移動醫療APP為責任醫生提供專家團隊的支撐，并提供醫療資源和轉診會診的綠色通道，在一定程度上有利于責任醫生的推行。不過移動醫療應盡快將健康管理和醫療保險連接在老百姓和責任醫生團隊之間，以解決責任醫生的收入問題和彼此的不信任。

4、怎樣提高社區醫院的能力？

雖然有些激進的移動醫療公司提出了去醫院化，但微醫、百度、阿里等移動醫療玩家并未和社區醫院刀戈相見，反而把社區醫院作為互聯網分級診療的一個重要部分，其面臨的問題就是應如何提高社區醫院的能力。觀察來看有兩種可行方式，一是建立遠程診斷系統，以解決社區醫院醫療設備欠缺的問題，目前遠程心電圖等已經初步走入市場，移動醫療體系不可或缺。二是獲取縣級醫療資源，國家分級診療的目標是縣級醫院能夠解決90%的病癥，再加上國內上級醫院托管下級的改革，加強和縣級醫院的合作并非庸人自擾。

不管怎樣，社區醫院和基層醫生都是分級診療的瓶頸所在，對于所有推動分級診療的移動醫療公司和相關部門而言，單純的聊模式而非在基層醫療資源上下工夫，分級診療的落地不過是紙上談兵罷了。