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據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2021年發(fā)布的《2021年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)居民2021年人均預(yù)期壽命已達(dá)78.2歲，逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，人均壽命的不斷提高，老年人的總數(shù)越來(lái)越多。同時(shí)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，老百姓對(duì)于身體健康的重視程度越來(lái)越高，對(duì)疾病的防范意識(shí)和健康體檢意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)。

由于螺旋CT在健康體檢中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，越來(lái)越多的人在體檢報(bào)告中會(huì)看到“肺部小結(jié)節(jié)”、“磨玻璃結(jié)節(jié)”、“實(shí)性結(jié)節(jié)”等詞語(yǔ)。很多人拿到體檢報(bào)告一看肺結(jié)節(jié)就誤認(rèn)為有可能是肺癌，造成了不必要的恐慌，到處求醫(yī)，給自己和家人帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)。什么是肺部小結(jié)節(jié)，會(huì)不會(huì)造成危害，需要怎么處理？本文就肺部小結(jié)節(jié)做全面的介紹，解開(kāi)其神秘的面紗。

什么是肺小結(jié)節(jié)？不同分類(lèi)要如何處理？

從醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的角度來(lái)看，肺部結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤30mm的類(lèi)圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)比如胸部CT上表現(xiàn)為密度增高影，可以是單發(fā)或者多發(fā)。根據(jù)結(jié)節(jié)在影像學(xué)上密度特征，分為以下三型：純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodule，pGGN)、混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mix ground glass nodule，mGGN)、實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule)。根據(jù)結(jié)節(jié)大小，將直徑在10mm以下的肺部結(jié)節(jié)稱為肺部小結(jié)節(jié)，而將直徑在5mm以下的肺部結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)。

在歐洲、美國(guó)所進(jìn)行的肺癌篩查試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在高危人群中通過(guò)低劑量螺旋CT篩查，發(fā)現(xiàn)可疑肺結(jié)節(jié)的概率分別為12.8%~24.2%[1][2]，不同地區(qū)、不同人群間發(fā)生率不同。肺部結(jié)節(jié)非常常見(jiàn)，幸運(yùn)的是大部分肺部結(jié)節(jié)都是良性病變。

對(duì)結(jié)節(jié)的診斷需要結(jié)合病灶形態(tài)、密度、大小等特征以及腫瘤家族史、吸煙史等因素綜合分析，根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，可以將肺部結(jié)節(jié)大致分為三大類(lèi)：感染性病灶、腫瘤性病灶以及其他類(lèi)。

感染性病灶，一般就是炎癥，可以是普通的肺部炎癥，也可以是特殊的炎癥，比如結(jié)核病灶、真菌感染性病灶等等。普通的肺部炎癥往往會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生明顯變化，經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗感染治療后，可以治愈。

而對(duì)于特殊感染，則需要抗結(jié)核、抗真菌等針對(duì)性治療。除了感染、腫瘤外，第三類(lèi)結(jié)節(jié)可以囊括鈣化結(jié)節(jié)、肺內(nèi)淋巴結(jié)增大、血管畸形等等。

根據(jù)結(jié)節(jié)在影像學(xué)上密度特征，可以分為以下三型：純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodule，pGGN)、混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mix ground glass nodule，mGGN)、實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule)。根據(jù)結(jié)節(jié)大小，將直徑在10mm以下的肺部結(jié)節(jié)稱為肺部小結(jié)節(jié)，而將直徑在5mm以下的肺部結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，分為兩大類(lèi)：≥8mm，＜8mm。對(duì)于直徑≥8mm的結(jié)節(jié)，需要結(jié)合結(jié)節(jié)形態(tài)、患者吸煙史、腫瘤家族史等因素判斷結(jié)節(jié)為肺癌的概率，必要時(shí)行PETCT檢查輔助診斷。若為肺癌的概率很低(＜5%)，可以在首次發(fā)現(xiàn)后三個(gè)月、半年、一年、兩年復(fù)查胸部CT隨訪，根據(jù)復(fù)查結(jié)果再行研判為肺癌的概率。如考慮肺癌的概率為中高風(fēng)險(xiǎn)的，建議評(píng)估分期后進(jìn)行手術(shù)治療，無(wú)法耐受手術(shù)治療的患者可以選擇立體定向放療、消融治療等。而對(duì)于＜8mm實(shí)性結(jié)節(jié)，建議定期隨訪，可以根據(jù)有無(wú)肺癌高危因素等來(lái)決定隨訪間隔時(shí)間。對(duì)于沒(méi)有肺癌危險(xiǎn)因素的結(jié)節(jié)，可以半年到一年復(fù)查一次，而對(duì)于有肺癌危險(xiǎn)因素的結(jié)節(jié)，則三個(gè)月到半年復(fù)查一次，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定，則后續(xù)每年復(fù)查一次。對(duì)于微小結(jié)節(jié)(＜5mm)，建議每年復(fù)查一次。

磨玻璃結(jié)節(jié)則包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。從胸部CT上看，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似我們?nèi)粘Ｋ?jiàn)的磨玻璃，呈現(xiàn)云霧狀的密度增高影。混合性磨玻璃結(jié)節(jié)是指在磨玻璃結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上有實(shí)性成分。近年來(lái)體檢發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)比例越來(lái)越高，給居民帶來(lái)很大的困擾。而且，發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的患者中年輕人越來(lái)越多，女性比例也逐漸上升，已不能通過(guò)吸煙飲酒等不良習(xí)慣、人口老齡化等等高危因素來(lái)解釋。大部分肺部磨玻璃結(jié)節(jié)都是體檢或者偶然檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，往往沒(méi)有癥狀感覺(jué)。肺磨玻璃結(jié)節(jié)只是影像學(xué)上對(duì)病變的一種客觀描述，不代表它就是腫瘤，有可能是炎癥、真菌感染，也有可能是肺癌。對(duì)于需要手術(shù)治療的患者，手術(shù)的病理結(jié)果往往是早期浸潤(rùn)性腺癌或者原位腺癌，甚至不典型腺瘤樣增生。對(duì)于肺部純磨玻璃微小結(jié)節(jié)或混合型磨玻璃微小結(jié)節(jié)(直徑＜5mm)，通常不需要隨訪。對(duì)于5~8mm的pGGN，建議首次發(fā)現(xiàn)后三個(gè)月復(fù)查，如穩(wěn)定存在則每年復(fù)查一次，如出現(xiàn)實(shí)性成分或出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大，則建議手術(shù)切除。對(duì)于8mm以上的pGGO，我們建議首次發(fā)現(xiàn)后三個(gè)月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，則建議手術(shù)切除。而對(duì)于5~8mm的混合型GGO，我們建議密切隨訪，首次檢查發(fā)現(xiàn)后第第3、12、24個(gè)月復(fù)查，若結(jié)節(jié)穩(wěn)定則此后每年復(fù)查一次，在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)實(shí)性成分增多或結(jié)節(jié)增大，應(yīng)接受手術(shù)治療。而對(duì)于＞8mm的混合型磨玻璃結(jié)節(jié)需在首次檢查發(fā)現(xiàn)后三個(gè)月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在則建議進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于直徑＞15mm的混合型GGO，若高度懷疑肺癌，無(wú)需復(fù)查，建議直接手術(shù)治療。

復(fù)查、隨訪、治療與預(yù)后

發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后，醫(yī)院醫(yī)生常常會(huì)建議通過(guò)=螺旋CT、尤其是薄層螺旋CT進(jìn)行復(fù)查。通過(guò)薄層螺旋CT，可以清晰了解到結(jié)節(jié)的形狀、密度等有無(wú)改變，有無(wú)小氣道、血管通過(guò)結(jié)節(jié)，能全面獲得結(jié)節(jié)信息。至于PET-CT，在復(fù)查中一般不推薦使用。對(duì)于＞8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，高度懷疑肺癌時(shí)可以進(jìn)行PET-CT檢查來(lái)鑒別診斷。

部分磨玻璃結(jié)節(jié)難以通過(guò)一次胸部CT來(lái)鑒別究竟是炎性病變還是腫瘤性病變。隨訪，就是通過(guò)多次胸部CT來(lái)對(duì)比肺部結(jié)節(jié)的變化，給出繼續(xù)隨訪或及時(shí)治療的意見(jiàn)。有人擔(dān)憂三個(gè)月到半年的隨訪間隔會(huì)不會(huì)延誤了治療？實(shí)際上完全無(wú)需擔(dān)心。隨訪是為了避免過(guò)度治療，避免本不需要手術(shù)的患者接受了手術(shù)。事實(shí)上，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是惰性病變，發(fā)展緩慢，純磨玻璃結(jié)節(jié)倍增時(shí)間(即體積增大一倍所需時(shí)間)接近五年，實(shí)性成分＜5mm的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)倍增時(shí)間接近三年半，實(shí)性成分較大(≥5mm)的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)倍增時(shí)間也超過(guò)2年。結(jié)節(jié)緩慢的長(zhǎng)大并不影響預(yù)后，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。2021年美國(guó)發(fā)表的一項(xiàng)研究提示，對(duì)于混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，在診斷后推遲3~4個(gè)月在進(jìn)行手術(shù)與診斷后馬上手術(shù)的生存率并無(wú)差別[3]。

對(duì)于需要治療的肺部結(jié)節(jié)，外科手術(shù)治療是最主要的，也是目前療效最好的治療手段。對(duì)于肺結(jié)節(jié)，基本都可以在胸腔鏡下完成手術(shù)切除，只需要在胸壁上打1-2個(gè)小孔，保留了胸壁肌肉及肋骨的完整性。部分人對(duì)手術(shù)有顧慮，害怕術(shù)后影響生活工作。實(shí)際上對(duì)于磨玻璃成分為主的結(jié)節(jié)，可以通過(guò)亞肺葉切除包括肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)根治目的的同時(shí)最大限度保留正常的肺組織，術(shù)后對(duì)生活工作幾無(wú)影響，而五年生存率接近100%[4]。對(duì)于需要接受肺葉切除的實(shí)性結(jié)節(jié)，絕大部分患者在術(shù)后半年后肺活量能恢復(fù)至術(shù)前的81.2%[5]，對(duì)于日常生活工作只構(gòu)成輕度影響。部分患者經(jīng)過(guò)體育鍛煉、深呼吸功能鍛煉，一年后肺功能可以達(dá)到術(shù)前的90%的水平。

對(duì)于拒絕外科手術(shù)或者身體條件無(wú)法耐受外科手術(shù)的患者，我們還可以通過(guò)立體定向放療或消融術(shù)進(jìn)行治療。

對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)或磨玻璃成分為主的混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，大部分都有非侵襲性肺癌或者原位腺癌，處于這個(gè)階段的病變，經(jīng)外科治療后生存率非常高，術(shù)后5年甚至10年生存率接近100%，經(jīng)過(guò)外科手術(shù)就可以達(dá)到治愈的目的。而表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌，多為浸潤(rùn)性腺癌，大部分屬于早期肺癌，經(jīng)過(guò)外科手術(shù)后，也可有滿意的治療效果，5年生存率在70~80%左右，與病理的亞型、有無(wú)脈管神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯、氣腔播散等有關(guān)[6]。

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民預(yù)期壽命的提高，體檢意識(shí)的提高，越來(lái)越多的肺部結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，常常給居民造成困擾，我們需要理性的對(duì)待，經(jīng)由臨床醫(yī)生科學(xué)評(píng)估給出診治意見(jiàn)。大部分肺部結(jié)節(jié)為良性，只需隨訪，小部分肺部結(jié)節(jié)通過(guò)手術(shù)等治療，可以達(dá)到治愈的目的。(完)

(作者：楊富，林棟，毛恒煜 作者單位：上海市第一人民醫(yī)院胸外科，上海市武進(jìn)路85號(hào)，200080)

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