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來源：翁源縣人民政府網站
2023年3月13日下午3點多鐘，翁源縣官渡鎮韶關芭田生態工程有限公司尚未生產的轉鼓車間內管廊線施工區域，發生一起1人墜落受傷事故。
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）和原國家安監總局辦公廳《關于印發〈生產安全事故應急處置評估暫行辦法〉的通知》（安監總廳應急〔2014〕95號）的規定，翁源縣人民政府委托翁源縣安全生產委員會辦公室于2023年4月12日成立了由縣應急管理局、縣住建管理局人員組成的翁源縣官渡鎮芭田生態工程有限公司車間婁X嶺受傷事故調查組（以下簡稱調查組），開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”的原則，通過現場勘驗、詢問調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員受傷情況，提出了相關建議，并針對事故原因提出了事故防范措施。
相關單位及人員基本情況
（一）相關單位
1.韶關芭田生態工程有限公司
統一社會信用代碼：91440224MA52N0XXXX；名稱：韶關芭田生態工程有限公司；類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：馮X強；經營范圍：許可項目：肥料生產；一般項目：肥料銷售；機械設備租賃。注冊資本：人民幣捌仟叁佰伍拾伍萬元；成立日期：2018年12月17日；住所：韶關市翁源縣官渡鎮利龍工業園內1號樓。
2.中潤昌弘建工集團有限公司
統一社會信用代碼：91410581098182XXXX；名稱：中潤昌弘建工集團有限公司；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：孫X峰；經營范圍：建筑工程施工、市政公用工程施工、電力工程施工、園林綠化工程施工、機電工程施工總承包；外墻外保溫工程、水利水電工程、河湖整治工程、土石方工程、爆破和拆除工程等等；注冊資本：壹億零貳佰萬圓整；成立日期：2014年4月18日；營業期限：2014年4月18日至2024年4月17日；住所：林州市采桑行政路37號。
3.北科建設發展有限公司
統一社會信用代碼：91410100MA9KLFXXXX；名稱：北科建設發展有限公司；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：張X步；經營范圍：一般項目，工程管理服務；勞務服務（不含勞務派遣）；園林綠化工程施工、土石方工程施工、體育場地設施工程施工；人防工程設計等等；許可項目：建筑工程施工、住宅室內裝飾裝修；電器安裝服務等等；注冊資本：伍仟萬圓整；成立日期：2021年12月21日；住所：河南省鄭州市高新區玉蘭街和月桂路交叉口玉蘭大廈A座501。
4.廣東省誠德工程管理有限公司
統一社會信用代碼；91440113331498XXXX，名稱：廣東省誠德工程管理有限公司；法定代表人：諸X斌，經營范圍：專業技術服務業，注冊資本：壹仟萬元（人民幣），成立日期：2015年04月10日，營業期限：2015年04年10日至長期，住所：廣州市番禺區市橋街惠眾街21號101房。
5.韶關芭田生態工程有限公司與中潤昌弘建工集團有限公司簽署有土建施工合同以及補充協議，將年產30萬噸復合肥高塔土建施工以及廠房管廊工程等項目交給中潤昌弘建工集團有限公司承建，土建施工合同簽訂時間是2022年5月9日，補充協議簽訂時間是2023年1月9日。建設項目監理單位是廣東省誠德工程管理有限公司，監理委托合同中建設內容包括:生產線（原有廠房改造），轉鼓生產線（2條）等設備基礎、安裝，原有廠房、翻新改造，簽訂時間是2022年5月7日。
中潤昌弘建工集團有限公司與北科建設發展有限公司簽署有建設工程勞務分包合同，將年產30萬噸復合肥高塔土建施工項目分包給北科建設發展有限公司，分包方式為甲供建材、勞務大清包，分包范圍是全部土建圖紙上的施工工作及全部措施、配合工作，合同簽署時間2022年5月6日。
（二）相關人員
1.婁X嶺（傷者），男，漢族，1983年11月10日出生，身份證號：41072619831110XXXX，戶籍住址：河南省延津縣榆林鄉XX村XXXX，北科建設發展有限公司的勞務工人。
2.婁X杰，男，聯系電話：133765XXXXX。北科建設發展有限公司的勞務班組長。
3.婁X勇，男，聯系電話：182406XXXXX。北科建設發展有限公司的勞務工人。
4.孟X偉，男，聯系電話：136138XXXXX。北科建設發展有限公司現場工程師、施工員。
5.熊X衛，男，聯系電話：178430XXXXX。北科建設發展有限公司項目安全員。
6.王X，男，聯系電話：133337XXXXX。中潤昌弘建工集團有限公司項目經理。
7.劉X坤，男，聯系電話：131373XXXXX。中潤昌弘建工集團有限公司項目安全員。
8.張X龍，男，聯系電話：150145XXXXX。韶關芭田生態工程有限公司專職安全管理人員、安環室主任。
9.張X步，男，聯系電話：183006XXXXX。北科建設發展有限公司法人代表、總經理
10.焦X安，男，聯系電話：180253XXXXX。韶關芭田生態工程有限公司總經理。
11.吳X新，男，聯系電話：134156XXXXX，廣東省誠德工程管理有限公司，項目專業監理工程師。
12.李X勝，男，聯系電話：137197XXXXX，廣東省誠德工程管理有限公司，項目總監理工程師。
13.王X非，女，聯系電話：134623XXXXX。婁X嶺（傷者）妻子。
二、發生的經過和事故救援情況
（一）發生的經過及應急處置情況
3月13日下午，北科建設發展有限公司的孟X偉從韶關芭田生態工程公司高塔車間（鋼構工地現場）到正在進行管廊線施工尚未生產的轉鼓車間去取材料，15時45分左右，在轉鼓車間里，聽到有人喊：掉坑里了，孟X偉就跑到轉鼓車間管廊線施工區域旁邊坑洞邊上看情況，發現婁X嶺意外跌下去了，當時婁X嶺正躺在坑洞里面，腦袋邊上有些血，在嗯嗯呻吟，安全帽脫落掉落在一邊，孟X偉馬上電話通知項目經理王X，說老車間（轉鼓車間）里有人掉坑洞里受傷了，接著又撥打了120，然后又電話通知了婁X嶺的老鄉和班組長。幾分鐘后，帶班的婁X杰以及婁X勇先后過來，這時坑洞里的婁X嶺自己試著靠墻坐起來，婁X勇就扶著婁X嶺并說先別動。16時20分左右，120急救車到達現場，由工友將婁X嶺背出坑洞并把他抬上了車，孟X偉和婁X杰也跟著120急救車一起去醫院，在車上婁X嶺一直呻吟，大概30分鐘左右到達縣人民醫院西區醫院，項目經理王X以及其他幾個人已經在等候，接著就送婁X嶺去做檢查等，醫生說有腦出血和肋骨折斷情況，婁X杰就通知了婁X嶺家屬，當晚22時左右，醫院給婁X嶺做了手術，第二天早上6時左右婁X嶺的家屬趕到醫院。
2023年4月11日上午，翁源縣應急管理局在安全生產舉報系統接到舉報人王X非的舉報信息，舉報稱：翁源縣官渡鎮芭田生態工程有限公司車間內施工，存在安全隱患致使婁X嶺跌入旁邊深坑造成事故，人在重癥監護室還未蘇醒，要求政府部門協助協調。4月12日，根據翁源縣人民政府委托，翁源縣安全生產委員會辦公室成立翁源縣官渡鎮芭田生態工程有限公司車間婁X嶺受傷事故調查組，對舉報信息進行跟進調查。
（二）善后工作
受傷事故發生后，北科建設發展有限公司、中潤昌弘建工集團有限公司承擔了婁X嶺（傷者）初期相關治療費用，婁X嶺隨后被家屬轉回河南鄭州的醫院醫治，因為醫療費用問題，婁X嶺（傷者）妻子王X非在網上進行投訴舉報，經調查組協調，公司方與婁X嶺（傷者）妻子王X非于4月13日達成了醫療費用保證協議，并答應出院后再行協商一次性賠償事宜，但之后公司方與家屬方關于傷者最終賠償意見無法達成一致，王X非再次網上投訴，目前雙方仍在進一步協商中。
三、造成的人員受傷和直接經濟損失
翁源縣官渡鎮芭田生態工程有限公司車間婁X嶺受傷事故，造成一人重傷，初步直接經濟損失已達50萬元以上。
四、調查情況
調查組成員到發生受傷所在地韶關芭田生態工程有限公司進行了現場勘察，調取了相關材料，并在多地對相關人員進行了幾次調查問話，調查情況如下：
（一）現場勘察
1.受傷事故發生地是在翁源縣官渡鎮利龍村的韶關芭田生態工程有限公司廠區尚未生產的轉鼓車間內，婁X嶺（傷者）是在管廊線施工區域旁一個長方形坑洞墜落的，調查組勘察時坑洞周圍裝有金屬護欄，但根據相關照片顯示，婁X嶺墜落受傷第二天（3月14日）早上坑洞周邊僅有豎起幾根鋼筋和警示帶圍護，周邊無相關警示標志，旁邊散落有H型鋼材。坑洞大致為長度2.5米、寬度2.0米的長方形，坑洞深度約4.5米，通過金屬樓梯下去。
2.轉鼓車間管廊線施工安裝是中潤昌弘建工集團有限公司負責，2023年3月初開始施工，2023年3月底完成，3月13日受傷事故發生時，轉鼓車間是老廠房改造尚未生產狀態，中潤昌弘公司正在轉鼓車間進行施工，管廊線旁邊就是地面坑洞，裝好的管廊線正下方距離坑洞邊沿僅0.5米，但坑洞的縱向長度為2.5米。根據土建施工合同2.2條款內容，“外部與裝置的施工交界點，按設計圖紙、在裝置外一米處，由晚施工的施工單位進行連接完善”，相關照片顯示，管廊線施工時使用的施工云車需跨越坑洞上方。
（二）相關情況
1.韶關芭田生態工程有限公司轉鼓車間，廠房為原有，該車間坑洞屬于新建，由廣州市森城建設工程有限公司承建，工程完成后在2022年11月份已交付給業主韶關芭田生態工程有限公司。
2.根據與婁X嶺同一班組的工人王X周、王X才、婁X勇、程X發的證人證言，“工友婁X嶺在芭田公司生產車間工作中在沒有安裝防護欄的地面墜落到四五米深的地下室內，導致婁X嶺重傷昏迷”。當時照片顯示，受傷后婁X嶺所戴的黃色安全帽掉落在旁邊地上。
3.婁X嶺受傷后，送到翁源縣人民醫院當晚進行了緊急手術，住院15天后轉回河南鄭州的鄭州大學第一附屬醫院醫治并進行了手術，5月份后轉到鄭州頤和醫院進行康復治療，7月份了解到傷者情況仍為中度昏迷。
4.北科建設發展有限公司將30萬噸復合肥高塔鋼結構項目交由婁X杰等人施工，婁X嶺（傷者）是婁X杰帶來的工人，也是同村人。婁X嶺等工人的工錢計算由婁X杰負責，并跟中潤昌弘建工集團的項目經理王X負責核對，根據轉賬信息顯示，婁X嶺等工人的工資由中潤昌弘建工集團公司韶關芭田生態工程有限公司年產30萬噸復合肥高塔土建施工項目發放到中國建設銀行卡上。
五、事故原因和事故性質
（一）事故發生的直接原因
1.人的不安全行為
工人婁X嶺安全意識淡薄，靠近轉鼓車間管廊線施工區域旁坑洞危險區域，致使其本人高處墜落，造成重傷。
2.物的不安全狀態
①韶關芭田生態工程有限公司轉鼓車間管廊線施工現場未實行封閉管理，未采用可靠穩定的硬質圍擋，違反《建設工程施工現場環境與衛生標準》(JGJ-146-2013)第3.0.8項規定。
②坑洞圍護不規范，未在洞口作業側設置高度不小于1.2m的防護欄桿，洞口未采用安全平網封閉，違反《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)4.2.1項第4條的規定。防護欄桿桿件的規格及連接方式不符合要求，違反《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)第4.3.1項、4.3.2項、4.3.3項的規定。
事故發生的間接原因
1.中潤昌弘建工集團有限公司，未對施工區域進行封閉管理，未采取措施消除施工區域旁安全隱患，對項目工人安全技術交底不到位。轉鼓車間坑洞深達4.5米，臨邊洞口僅僅使用豎起的幾條鋼筋加警示帶圍護，日常開展隱患檢查排查，卻未及時消除明顯安全隱患。
2.北科建設發展有限公司，未健全全員安全生產責任制和安全生產管理制度，班組勞動紀律混亂，在正常上班情況下，安全管理人員、帶班組長均表示不清楚事發時工人的行為，安全管理人員未對項目周邊危險點進行明確告知，安全技術交底不到位，導致工人對安全隱患認識不足。
3.韶關芭田生態工程有限公司，對施工單位做好轉鼓車間坑洞安全管理工作約定界限模糊、督促不力，有與施工單位開展隱患檢查排查，卻未及時消除轉鼓車間坑洞安全隱患。
4.廣東省誠德工程管理有限公司，作為項目監理單位督促施工單位采取有效措施強化現場安全管理不力，監督施工單位及時消除安全隱患不到位。
（三）事故性質
經調查組調查認定，翁源縣官渡鎮芭田生態工程有限公司車間婁X嶺受傷事故屬于高處墜落一般生產安全責任事故。
六、事故責任認定及處理建議
經調查組調查事故原因和事故責任認定，建議對事故責任單位和相關責任人依法依規作出處理。
對相關責任單位的認定和處理建議
1.中潤昌弘建工集團有限公司，未認真履行企業安全主體責任，安全技術交底和隱患排查治理不到位，未及時消除施工區域安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定，對事故負有責任。建議翁源縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對中潤昌弘建工集團有限公司作出相應的行政處罰。
2.北科建設發展有限公司，未認真履行企業安全主體責任，未健全全員安全生產責任制和安全生產管理制度，班組勞動紀律混亂，對工人的管理存在缺失，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第四十四條第一款的規定，對事故負有責任。建議翁源縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對北科建設發展有限公司作出相應的行政處罰。
3.韶關芭田生態工程有限公司，未認真履行企業安全主體責任，對施工單位做好轉鼓車間坑洞安全管理工作約定界限模糊、督促不力，隱患排查治理不到位，未及時消除安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，對事故負有責任。建議翁源縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對韶關芭田生態工程有限公司作出相應的行政處罰。
4.廣東省誠德工程管理有限公司，未認真履行企業安全主體責任，作為項目監理單位督促施工單位采取有效措施強化現場安全管理不力，監督施工單位及時消除安全隱患不到位，對事故發生負有責任。建議翁源縣住建管理局依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條作出行政處罰。
對相關責任人的認定和處理建議
1.婁X嶺（傷者）安全意識淡薄，靠近轉鼓車間的坑洞危險區域，致使其本人高處墜落，造成重傷，負有責任。鑒于其在事故中重傷，建議不予追究其責任。
2.王X，中潤昌弘建工集團有限公司項目經理，履行生產安全管理不到位，督促檢查安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，對項目工人生產安全教育不到位，事故發生后未按規定時間內向應急管理部門報告情況，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）（五）（七）項的規定，負有責任。建議翁源縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款的規定，對王X作出相應的行政處罰。
3.張X步，北科建設發展有限公司法人代表、總經理，履行安全生產管理職責不到位，未健全并落實全員安全生產責任制和安全生產規章制度，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）（二）項的規定，負有責任。建議翁源縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對張X步作出相應的行政處罰。
4.焦X安，韶關芭田生態工程有限公司總經理，督促檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，負有責任。建議翁源縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對焦X安作出相應的行政處罰。
5.李X勝，廣東省誠德工程管理有限公司項目總監理工程師；吳X新，廣東省誠德工程管理有限公司項目專業監理工程師；監管工作不到位、不細致未履行安全監督責任，對事故的發生負有責任。建議翁源縣住建管理局依據《廣東省住房和城鄉建設廳建筑工程安全生產動態管理辦法》對上述管理人員進行量化記分。
七、事故防范和整改措施
為深刻總結并吸取事故教訓，舉一反三，有針對性地制定和落實防范措施，杜絕類似事故發生，提出以下建議：
嚴格落實安全生產主體責任。中潤昌弘建工集團有限公司、北科建設發展有限公司、韶關芭田生態工程有限公司要深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，建立健全并落實安全生產責任制，加強對場所和工人的安全管理、現場監督，切實做好企業員工的安全教育培訓等工作，對發生的生產安全事故，要按要求將信息及時、如實報告有關部門。
（二）推進企業安全生產標準化建設。企業負責人要提高安全生產意識，親自督促、檢查安全生產工作，切實抓好風險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，完善作業場所安全防護設施、安全警示標志，將事故消滅在萌芽狀態。
（三）開展事故警示教育和隱患排查整治。相關企業應開展安全警示教育，增強經營者安全意識，完善生產安全設施和落實安全防范。行業監管部門要深刻吸取事故教訓，舉一反三，迅速對企業開展安全生產隱患排查，加強安全監管，摸清存在的問題情況，督促企業落實主體責任，對發現的安全隱患進行整改，促進轄區的安全生產形勢穩定。
翁源縣官渡鎮芭田生態工程有限公司車間
婁X嶺受傷事故調查組
2023年8月7日
（附事故現場圖片）
婁X嶺（傷者）墜落的轉鼓車間坑洞，事發后第二天拍攝
事后勘察坑洞口已裝金屬欄桿，橫管廊線緊挨地坑上方
事后勘察坑洞地面至底部深度達4.5米
事后勘察坑洞底部實際，左邊金屬樓梯連接地面
事后勘察地面坑洞口實際，金屬樓梯連接底部
左邊是轉鼓車間，遠處是新建的高塔車間
