健康險(xiǎn)的特點(diǎn),健康險(xiǎn)的內(nèi)容

注：本文原題《推進(jìn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)當(dāng)有為》，當(dāng)前各個(gè)標(biāo)題為編者所加；作者李永靖，系德國(guó)洪堡學(xué)者。

3月5日，十四屆全國(guó)人大二次會(huì)議李強(qiáng)總理在《政府工作報(bào)告》中提到，“加強(qiáng)老年用品和服務(wù)供給，大力發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟(jì)。推進(jìn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展方向和體系建立再次吸引了廣大保險(xiǎn)從業(yè)人員的眼球。

在當(dāng)下的行業(yè)和市場(chǎng)環(huán)境中，普通社會(huì)群體和行業(yè)從業(yè)人員對(duì)護(hù)理服務(wù)或長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，存在較大的認(rèn)知差異。在市場(chǎng)層面，根據(jù)隨機(jī)的市場(chǎng)調(diào)研，大部分被調(diào)查者對(duì)護(hù)理服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還缺乏基本的了解和認(rèn)知，只能從字面上理解是與護(hù)理相關(guān)的一種保險(xiǎn)，至于護(hù)理涵蓋的類(lèi)型，保險(xiǎn)保障的方式完全不了解。

不同于市場(chǎng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)體系下醫(yī)療保險(xiǎn)的高接受程度和認(rèn)識(shí)程度，無(wú)論是社保還是商保，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)宣傳教育仍然是產(chǎn)品推廣的重要工作。國(guó)家將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入社保體系在國(guó)家和地方層面做制度化的安排，無(wú)疑對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概念的普及加速，起到相較商業(yè)保險(xiǎn)公司單一渠道宣傳更加明顯的作用，有益于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)功能作用的深入人心。

01

健康險(xiǎn)新藍(lán)海，一個(gè)規(guī)模超6萬(wàn)億的超級(jí)市場(chǎng)正在形成

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求，隨著中國(guó)人口老齡化趨勢(shì)下的護(hù)理需求增加而逐步顯現(xiàn)，且呈現(xiàn)加速的態(tài)勢(shì)。根據(jù)《中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2021-2022）》（中國(guó)老齡科學(xué)研究中心），到2022年末，中國(guó)60歲以上的老年人口預(yù)計(jì)將達(dá)到2.8億。按照推算，2.8億老年人口中的失能和半失能老年人口將超過(guò)4400萬(wàn)人，占中國(guó)老年人口比重超過(guò)15%。

這一趨勢(shì)還將隨著老年人口數(shù)量的攀升而進(jìn)一步上升。《中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)藍(lán)皮書(shū)(2012—2021)》（中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老齡金融分會(huì)、清華大學(xué)銀色經(jīng)濟(jì)與健康財(cái)富指數(shù)課題組、大家保險(xiǎn)集團(tuán)聯(lián)合編制）預(yù)測(cè)，到2025年我國(guó)失能總?cè)丝趯⑸仙?279萬(wàn)人，2030年將達(dá)到1億人。

此外，龐大的老年失智人群的上升趨勢(shì)，也在失能人群之外，進(jìn)一步增加了全社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求。在2022年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)曾在的新聞發(fā)布會(huì)上介紹，阿爾茨海默病是老年期癡呆最主要的類(lèi)型，我國(guó)60歲及以上老年人中約有1500萬(wàn)癡呆患者，其中1000萬(wàn)是阿爾茨海默病患者。

根據(jù)研究機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)，2021年我國(guó)城鎮(zhèn)地區(qū)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)總需求約為1.4萬(wàn)億元，2030年將上升至3.1萬(wàn)億元，并在2040年達(dá)到近6.6萬(wàn)億元，而屆時(shí)的中國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障缺口也將分別達(dá)1.9萬(wàn)億元和3.8萬(wàn)億元。此外，廣大的農(nóng)村區(qū)域，基本護(hù)理服務(wù)需求也存在隨著城鎮(zhèn)化加速，由農(nóng)村轉(zhuǎn)向城鎮(zhèn)，產(chǎn)生新的護(hù)理保障缺口。

多個(gè)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)市場(chǎng)已經(jīng)驗(yàn)證了商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展能力。例如，德國(guó)在1994年即建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，日本在1997年完成介護(hù)保險(xiǎn)立法，韓國(guó)在2008年建立國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，這三個(gè)國(guó)家都是與中國(guó)類(lèi)似，以社會(huì)保險(xiǎn)為國(guó)民保障主導(dǎo)，且保障程度高于中國(guó)。

這三個(gè)國(guó)家的商業(yè)保險(xiǎn)公司在過(guò)去15到30年的時(shí)間里，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展健康向上，沒(méi)有出現(xiàn)美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)激進(jìn)發(fā)展，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)不充分出現(xiàn)大額虧損甚至公司倒閉而嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人利益的情況。日韓德的保險(xiǎn)公司在社保體系主導(dǎo)下，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展路徑探索、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)邏輯、風(fēng)險(xiǎn)管控方法，非常值得當(dāng)下的中國(guó)保險(xiǎn)公司仔細(xì)研究學(xué)習(xí)，而非簡(jiǎn)單的產(chǎn)品復(fù)制。

經(jīng)過(guò)三十年發(fā)展的德國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)模，穩(wěn)定在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模6.5%左右的份額。這一數(shù)字可以供中國(guó)的市場(chǎng)份額推算，銀發(fā)經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)下的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)空間足夠大，值得國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司做專(zhuān)業(yè)發(fā)掘，在產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、服務(wù)整合、組合保障方案方面深入持續(xù)下功夫，通過(guò)扎實(shí)產(chǎn)品創(chuàng)新而非銷(xiāo)售噱頭的方式，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度化的大背景下，在加強(qiáng)老年人群護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)保障、提升綜合服務(wù)水平、滿(mǎn)足多層次多元化服務(wù)需求等方面發(fā)揮自身專(zhuān)業(yè)力量，迎來(lái)真正的發(fā)展機(jī)遇。

02

國(guó)內(nèi)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)初探“保險(xiǎn)+服務(wù)”，產(chǎn)品同質(zhì)化、誤導(dǎo)頻發(fā)成頑疾

產(chǎn)品層面：規(guī)模有限，且多為假護(hù)理、真儲(chǔ)蓄產(chǎn)品

截至2024年2月末，在中國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)人身險(xiǎn)產(chǎn)品信息庫(kù)備案在售的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量131款，其中33款為短期（一年及一年以下），形態(tài)多為團(tuán)體護(hù)理保險(xiǎn)，98款為長(zhǎng)期(超過(guò)一年或含有保證續(xù)保條款)，形態(tài)主要是按長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)形態(tài)包裝在銀行保險(xiǎn)渠道銷(xiāo)售的泛儲(chǔ)蓄化的產(chǎn)品和部分附加險(xiǎn)。

在保費(fèi)規(guī)模層面，在最近一次行業(yè)組織的2023年健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)分析會(huì)上，分析師統(tǒng)計(jì)的產(chǎn)壽險(xiǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)規(guī)模不超過(guò)140億元，業(yè)務(wù)規(guī)模不超過(guò)整個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)的1.5%，其中主要為類(lèi)儲(chǔ)蓄形態(tài)在銀行渠道銷(xiāo)售的個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和承接政府業(yè)務(wù)的團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

當(dāng)然，也有部分護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任以其他形式存在于少部分的重疾保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)中，這部分規(guī)模更小也難于做出精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)。

從市場(chǎng)現(xiàn)有的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的投保年齡范圍和責(zé)任來(lái)看，多與普通重疾保險(xiǎn)的投保客戶(hù)年齡范圍一致，責(zé)任觸發(fā)圍繞重疾和意外風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的護(hù)理狀態(tài)展開(kāi)。

隨著社保體系長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度化的推進(jìn)，正常投保年齡客戶(hù)在獲得社保基本長(zhǎng)期護(hù)理保障的狀態(tài)下，此類(lèi)保障責(zé)任的吸引力將進(jìn)一步降低。正在工作狀態(tài)的主力投保人群會(huì)更加關(guān)注因暫時(shí)性失去工作能力帶來(lái)的收入損失風(fēng)險(xiǎn)，而非社保可承擔(dān)基本保障的護(hù)理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與失能保險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象存在明顯差異。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要覆蓋老年人群和特定人群的重癥失能維系一般生活需要的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。失能保險(xiǎn)主要解決工作人群因疾病和意外造成失去工作收入能力所導(dǎo)致的收入損失補(bǔ)償。這也體現(xiàn)了在人的生命周期中，在特定階段面臨的特定風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任細(xì)分和不同保障杠桿的作用。

基于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社保制度化趨勢(shì)，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)更應(yīng)該定位好自身在多層次社會(huì)保障體系下的補(bǔ)充功能，聚焦重點(diǎn)銀發(fā)人群、結(jié)合國(guó)家對(duì)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策、研究地方長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，做好差異化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)。近期人保健康的個(gè)人稅收優(yōu)惠護(hù)理保險(xiǎn)、中韓人壽和友邦人壽結(jié)合退休人群年金管理，配套針對(duì)失智人群的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，都為保險(xiǎn)行業(yè)在商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)開(kāi)了好頭。

服務(wù)層面：各類(lèi)服務(wù)卡充斥市場(chǎng)，誤導(dǎo)多發(fā)屢遭輿論詬病

目前的保險(xiǎn)市場(chǎng)，在營(yíng)銷(xiāo)端充斥著大量的“護(hù)工卡”、“護(hù)理卡”，形態(tài)和服務(wù)合同的描述類(lèi)似“等待期”、“保障范圍”等保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，服務(wù)期間從一年、三年、五年到最多號(hào)稱(chēng)十年。且不論服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)覆蓋和服務(wù)承諾時(shí)效能否如宣傳所言，單就由保險(xiǎn)公司的營(yíng)銷(xiāo)渠道在市場(chǎng)傳播，與保險(xiǎn)銷(xiāo)售行為聯(lián)系，客戶(hù)當(dāng)作由保險(xiǎn)公司背書(shū)，就極易產(chǎn)生誤導(dǎo)。此類(lèi)“服務(wù)卡”的相關(guān)合同和服務(wù)糾紛，網(wǎng)絡(luò)媒體已多次報(bào)道。

早在2020年，原銀就在《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》對(duì)保險(xiǎn)公司開(kāi)展的健康管理服務(wù)范圍形式有明確要求。

這在一方面反映出保險(xiǎn)市場(chǎng)的銷(xiāo)售亂象、噱頭營(yíng)銷(xiāo)仍需要持續(xù)規(guī)范，另一方面也反映出市場(chǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的切身需要，亟待保險(xiǎn)主體提供切實(shí)能夠滿(mǎn)足需求的長(zhǎng)期護(hù)理類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品和配套的服務(wù)。

02

海外鏡鑒，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定位社保補(bǔ)充、專(zhuān)注細(xì)分保障，差異化服務(wù)高端人群才有未來(lái)

在中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)體系制度化的環(huán)境下，社會(huì)老齡化程度早于中國(guó)，有相似社保制度的海外市場(chǎng)的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展路徑如何？從德國(guó)、日本和韓國(guó)三個(gè)國(guó)家的經(jīng)營(yíng)情況來(lái)看，定位國(guó)家社保補(bǔ)充、專(zhuān)注細(xì)分保障，差異化服務(wù)高端人群可能也同樣是國(guó)內(nèi)市場(chǎng)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)。

日韓：

中國(guó)的近鄰日韓兩國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系較為接近，韓國(guó)在建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，因地理和歷史原因，較多的參考了日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度。日本介護(hù)保險(xiǎn)(長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn))與醫(yī)療保險(xiǎn)均為強(qiáng)制性保險(xiǎn)，但參保范圍存在年齡上的差異。

鑒于風(fēng)險(xiǎn)階段的劃分，日本介護(hù)保險(xiǎn)的參保對(duì)象確定為40歲以上的全體居民，保險(xiǎn)給付對(duì)象按年齡分為65歲以上老年人的第一類(lèi)被保險(xiǎn)人和40到64歲人群的第二類(lèi)被保險(xiǎn)人。

第一類(lèi)被保險(xiǎn)人只要失去生活能力，處于要支援、要介護(hù)的狀態(tài)即可申請(qǐng)介護(hù)服務(wù)；第二類(lèi)被保險(xiǎn)人為只有在被評(píng)估確定出現(xiàn)老年性疾病的情況下才可申請(qǐng)介護(hù)服務(wù)。從責(zé)任上明確了長(zhǎng)期護(hù)理僅圍繞老年性疾病的觸發(fā)條件。

韓國(guó)的國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人群范圍較日本有所擴(kuò)大，為全體國(guó)民，保障責(zé)任觸發(fā)條件與日本類(lèi)似，為65歲以上老人或患有老年性疾病的65歲以下者。長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任范圍的嚴(yán)格限定，以及相對(duì)較高的自付比例，日本根據(jù)保費(fèi)差別被保險(xiǎn)人自付比例區(qū)間在10%-30%，韓國(guó)為20%，給商業(yè)健康保險(xiǎn)在護(hù)理責(zé)任擴(kuò)展和支付自付比例部分留下了空間。

此外，日本和韓國(guó)的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司，非常關(guān)注老年認(rèn)知障礙高發(fā)趨勢(shì)下產(chǎn)生帶來(lái)的大額特別護(hù)理服務(wù)支出，開(kāi)發(fā)針對(duì)認(rèn)知障礙的特定護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品與補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和年金產(chǎn)品組合推動(dòng)，起到了良好的商業(yè)效應(yīng)和社會(huì)效應(yīng)。

德國(guó)：

德國(guó)是國(guó)家醫(yī)療保障體系相當(dāng)健全的國(guó)家，法定健康保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的雙軌并立，結(jié)構(gòu)相容的制度設(shè)計(jì)特點(diǎn)，使得德國(guó)健康保險(xiǎn)體系具有較高的穩(wěn)定性和靈活性。德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，德國(guó)公民根據(jù)法定的職業(yè)狀況和收入門(mén)檻確定是否可選擇加入商業(yè)健康保險(xiǎn)體系，主要為高收入群體、政府公務(wù)員和自由職業(yè)者。

近年來(lái)隨著德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)收入門(mén)檻的逐年提升，加入商業(yè)健康保險(xiǎn)體系的人數(shù)逐年下降，約占德國(guó)總?cè)丝诘?%。德國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)公司提供的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，根據(jù)自身區(qū)域化經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)，多與自營(yíng)或深度合作的高端養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)組合，面向高收入階層。此外就是與日韓兩國(guó)保險(xiǎn)公司類(lèi)似，做法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人支付的費(fèi)用補(bǔ)充。

03

結(jié)語(yǔ)：一些地方政府先行探索，或成商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展風(fēng)向標(biāo)

國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)仍處于摸索階段，其中，一些地方政府主導(dǎo)的創(chuàng)新模式尤其值得關(guān)注，這些不同的模式中，或許就孕育著中國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的未來(lái)。

例如浙江。2月18日，浙江省政府辦公廳發(fā)布了《浙江省構(gòu)建多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系實(shí)施方案》，其中明確到2025年，浙江省將建立城鄉(xiāng)一體的政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，到2027年基本建成以政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為主體，惠民型商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充，其他商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利等有序銜接、共同發(fā)展的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系，為構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系提供重要支撐。

浙江省作為國(guó)家共同富裕示范區(qū)，在2021年出臺(tái)的《浙江省高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案》中，就提出了健全長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度的要求，將其列為全省共同富裕示范區(qū)建設(shè)重大改革事項(xiàng)之一。

今年浙江省的行動(dòng)方案發(fā)布，提出在全省構(gòu)建多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系，是在民生保障領(lǐng)域踐行共同富裕示范區(qū)建設(shè)的必要實(shí)施路徑。其中值得保險(xiǎn)行業(yè)關(guān)注的是，政府工作報(bào)告提出對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推進(jìn)建立和浙江省的發(fā)文，可能會(huì)對(duì)今后一段時(shí)間內(nèi)，中國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展定位起到風(fēng)向標(biāo)的作用。