慢阻肺健康教育ppt、慢阻肺健康教育視頻

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）GOLD 2022是GOLD 2021的修訂版，新增2020年1月至2021年7月的160篇參考文獻(xiàn)，其中10篇來(lái)自中國(guó)學(xué)者的研究，于2021年11月15日發(fā)布。

總體來(lái)說(shuō)，GOLD 2022關(guān)于慢阻肺定義、診斷、評(píng)估、初始治療和隨訪期管理與GOLD 2021相同，重要的變化之處在于增加了（1）早期慢阻肺、輕度慢阻肺、青年慢阻肺和慢阻肺前期定義，（2）測(cè)定肺一氧化碳彌散量 (DLco)進(jìn)行慢阻肺評(píng)估，（3）通過(guò)藥物治療減少肺功能下降，（4）高外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與慢阻肺發(fā)病率和進(jìn)展的關(guān)聯(lián)，（5）急性加重入院后康復(fù)時(shí)機(jī)的影響，（6）遠(yuǎn)程康復(fù)的有效性，（7）低劑量CT用于肺癌篩查，（8）吸入糖皮質(zhì)激素和肺癌風(fēng)險(xiǎn)，（9）慢阻肺患者感染新冠病毒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，（10）新冠疫苗在慢阻肺中的療效。

2021年11月17日是第20個(gè)世界慢阻肺日，主題為“健康呼吸，無(wú)與倫比（Healthy lungs, never more important）”。本文對(duì)GOLD 2022重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

第一章 慢阻肺定義和概述

關(guān)鍵點(diǎn)

? 慢阻肺是一種常見(jiàn)，可預(yù)防和可治療的疾病，其特征在于持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，這是由于氣道和/或肺泡異常所致，通常是由于長(zhǎng)期暴露于有害顆粒或氣體所引起。

? 最常見(jiàn)的呼吸癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。患者對(duì)這些癥狀的報(bào)告可能不足。

? 慢阻肺的主要危險(xiǎn)因素是吸煙，但其他環(huán)境暴露，如生物燃料暴露和空氣污染可能參與發(fā)病。除暴露外，個(gè)體宿主易感性也會(huì)導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。其中包括基因異常、肺發(fā)育異常和加速衰老。

? 慢阻肺可伴有呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，稱為慢阻肺急性加重。

? 大多數(shù)慢阻肺患者存在重大的共患慢性病，可增加慢阻肺的致殘率和死亡率。

更新要點(diǎn)：GOLD2022更新了慢阻肺疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，有關(guān)肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育中增添了幾個(gè)容易混淆概念名詞的定義：早期慢阻肺、輕度慢阻肺、青年慢阻肺和慢阻肺前期。

1、慢阻肺疾病負(fù)擔(dān)及危險(xiǎn)因素

新增慢阻肺患病率數(shù)據(jù)來(lái)自2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告，該研究估計(jì)2017年全球慢阻肺的時(shí)點(diǎn)患病率為3.92%(95%CI為3.52%～4.32%)，慢阻肺導(dǎo)致的死亡率估計(jì)為42/100,000(占所有原因死亡的4.72%)，估計(jì)傷殘調(diào)整壽命年 (DALYs)率為1068.02/100,000。在美國(guó)，預(yù)計(jì)未來(lái)20年慢阻肺的費(fèi)用將增加，預(yù)計(jì)費(fèi)用為8,000.9億美元，即每年400億美元。不同性別慢阻肺患病率存在差異，在北美洲(8.07% vs 7.30%)和城市環(huán)境(13.03% vs 8.34%)觀察到女性慢阻肺患病率最高。根據(jù)世界銀行收入排名，男性在中上收入國(guó)家的患病率最高(9.00%)，女性在高收入國(guó)家的患病率最高。患有慢阻肺的女性還可能出現(xiàn)合并癥，如支氣管擴(kuò)張和阻塞性睡眠呼吸障礙。強(qiáng)調(diào)接觸高劑量的殺蟲劑和環(huán)境中的顆粒物會(huì)增加患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)。

2、慢阻肺發(fā)生發(fā)展中幾個(gè)容易混淆的概念

最近的研究表明慢阻肺可能是由于成年早期肺功能峰值降低和/或肺功能加速下降所致，這一新觀點(diǎn)為預(yù)防和早期診斷和治療開辟了新的機(jī)會(huì)，但與此同時(shí)，出現(xiàn)了幾個(gè)容易混淆的概念需要恰當(dāng)定義并促進(jìn)未來(lái)研究。

（1）早期慢阻肺（Early COPD）：“早期”一詞的意思是“接近一個(gè)過(guò)程的開始”。因?yàn)槁璺慰梢栽谏缙陂_始并且需要很長(zhǎng)時(shí)間才能在臨床上表現(xiàn)出來(lái)，所以識(shí)別“早期”慢阻肺很困難。此外，與最終導(dǎo)致慢阻肺的初始機(jī)制相關(guān)的生物學(xué)“早期”應(yīng)與臨床“早期”區(qū)分開來(lái)，后者反映了對(duì)癥狀、功能限制和/或注意到的結(jié)構(gòu)異常的初始感知。因此，我們建議使用“早期慢阻肺”一詞僅適用于討論“生物學(xué)早期”。

（2）輕度慢阻肺（Mild COPD）：一些研究使用“輕度”氣流受限作為“早期”疾病的替代指標(biāo)。這種假設(shè)是錯(cuò)誤的，因?yàn)椴⒎撬谢颊叨际菑某赡暝缙诘恼７喂δ芊逯甸_始的，所以他們中的一些人可能永遠(yuǎn)不會(huì)遭受就氣流受限的“嚴(yán)重程度”而言的“輕度”疾病。此外，“輕度”疾病可以發(fā)生在任何年齡，并且可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而進(jìn)展或不發(fā)生。因此，我們建議不應(yīng)使用“輕度” 來(lái)識(shí)別“早期”慢阻肺。

（3）青年慢阻肺（COPD in young people）：“青年慢阻肺”一詞很簡(jiǎn)單，因?yàn)樗c受試者的實(shí)際年齡直接相關(guān)。鑒于肺功能在 20～25歲左右達(dá)到峰值，50歲開始衰老，我們建議對(duì) 20～50 歲的慢阻肺患者考慮“青年慢阻肺”。值得注意的是，這可以包括以下患者：在成年早期從未達(dá)到正常肺功能峰值和/或肺功能早期加速下降。青年慢阻肺可能對(duì)健康產(chǎn)生重大影響，并且經(jīng)常未被診斷或治療，可能存在顯著的肺結(jié)構(gòu)和功能異常。很大比例的青年慢阻肺報(bào)告有呼吸系統(tǒng)疾病家族史和/或早年事件（包括5歲之前住院），進(jìn)一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。

（4）慢阻肺前期（Pre-COPD）：用于識(shí)別各年齡段有呼吸道癥狀但存在或不存在可檢測(cè)到的肺結(jié)構(gòu)和/或功能異常，在沒(méi)有氣流受限的情況下，以及隨著時(shí)間推移可能（或沒(méi)有）發(fā)展為持續(xù)性氣流受限的個(gè)體（即慢阻肺）。近期發(fā)表在《美國(guó)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)雜志》的一篇文章進(jìn)一步詳細(xì)闡述了這4個(gè)概念，提出對(duì)慢阻肺前期患者和青年慢阻肺患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照藥物臨床試驗(yàn)的必要性，研究結(jié)局指標(biāo)包括肺功能、患者報(bào)告預(yù)后、急性加重、胸部影像、病死率和綜合指標(biāo)，GOLD2022提出的這個(gè)話題是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

第二章 診斷和初始評(píng)估

關(guān)鍵點(diǎn)

? 存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，有復(fù)發(fā)性下呼吸道感染史和/或有接觸該疾病危險(xiǎn)因素史的患者均應(yīng)考慮慢阻肺。

? 肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件。如支氣管擴(kuò)張劑后一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）＜0.70，可確定存在持續(xù)氣流受限。

? 慢阻肺評(píng)估的目標(biāo)在于確定氣流受限程度、疾病對(duì)患者健康狀況的影響和遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），從而用以指導(dǎo)治療。

? 慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮、肺癌等慢性病。鑒于這些合并癥是影響患者住院和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)慢阻肺患者均應(yīng)積極尋找合并癥，并給予正確治療。

更新要點(diǎn)：GOLD2022強(qiáng)調(diào)測(cè)定彌散功能DLco評(píng)估及預(yù)測(cè)慢阻肺發(fā)生發(fā)展。

1、慢阻肺患者的臨床癥狀

慢阻肺患者通常會(huì)有呼吸困難，尤其是勞力性呼吸困難，這種癥狀在女性中更為常見(jiàn)。主訴呼吸困難的患者在鑒別診斷時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮慢阻肺，呼吸困難評(píng)分高的患者通常需要承擔(dān)更高的醫(yī)療費(fèi)用。需要關(guān)注疲勞癥狀。

2、強(qiáng)調(diào)肺功能檢查中彌散功能對(duì)評(píng)估及預(yù)測(cè)慢阻肺發(fā)生發(fā)展中的價(jià)值

肺量計(jì)檢查是診斷慢阻肺重要的檢查，特別在基層推薦配備便攜肺功能儀器，臨床上需要尋找能夠預(yù)測(cè)氣流受限發(fā)生發(fā)展以及全面評(píng)估慢阻肺呼吸生理的指標(biāo)。肺泡彌散是氣體分子通過(guò)肺泡膜（肺泡—毛細(xì)血管膜）進(jìn)行交換的過(guò)程，采用單次呼吸法測(cè)定一氧化碳彌散量（DLco）反映肺彌散功能,補(bǔ)充便攜肺功能之外的呼吸生理指標(biāo)更好的評(píng)估慢阻肺。在慢阻肺患者中，DLco 值較低（如低于預(yù)計(jì)值百分比60%）與運(yùn)動(dòng)能力下降、癥狀加重、健康狀況較差以及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān), 與其他臨床變量和氣流受限程度無(wú)關(guān)。此外，慢阻肺患者低DLco值不考慮針對(duì)肺癌行肺切除術(shù)。而在沒(méi)有氣流受限的吸煙者中, DLco<80%預(yù)計(jì)值（作為肺氣腫的標(biāo)志）提示隨著時(shí)間的推移發(fā)生慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加。與沒(méi)有患病的吸煙者相比，慢阻肺患者的DLco隨時(shí)間加速下降，而且這種下降幅度女性比男性更大。然而，DLco下降緩慢，在檢測(cè)到DLco有意義的變化之前，通常需要多年的隨訪。應(yīng)對(duì)呼吸困難癥狀與氣流阻塞程度不成比例的慢阻肺患者進(jìn)行DLco測(cè)量。期待更多以DLco為研究終點(diǎn)的創(chuàng)新藥物開發(fā)和臨床研究。

第三章 預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)

關(guān)鍵點(diǎn)

? 是關(guān)鍵。藥物治療和替代療法確實(shí)提高了長(zhǎng)期率。由醫(yī)療專業(yè)人員提供的立法禁煙和咨詢提高了率。

? 目前，作為輔助手段的有效性和安全性尚不確定。

? 藥物治療可減輕慢阻肺癥狀，降低急性加重發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，改善患者健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力，延緩肺功能下降速率和降低死亡率。

? 每種藥物治療方案均應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、合并癥、藥物的可用性和成本以及患者的反應(yīng)、偏好和使用各種藥物遞送裝置的能力進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。

? 需要定期評(píng)估吸入技術(shù)。

? 新冠疫苗可以有效預(yù)防新冠感染，慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)國(guó)家建議接種新冠疫苗。

? 流感疫苗可降低下呼吸道感染的發(fā)生率。

? 肺炎鏈球菌疫苗可減少下呼吸道感染。

? 美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心建議慢阻肺患者青春期未接種Tdap疫苗(dTaP/dTPa)應(yīng)該補(bǔ)接種，預(yù)防百日咳、破傷風(fēng)和白喉的發(fā)生。并建議 50 歲及以上的慢阻肺患者接種帶狀皰疹疫苗。

? 肺康復(fù)核心內(nèi)容，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與健康教育相結(jié)合，可改善不同級(jí)別嚴(yán)重程度慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)能力、癥狀和生活質(zhì)量。

? 在嚴(yán)重靜息慢性低氧血癥患者中，長(zhǎng)期氧療可提高其生存率。

? 對(duì)于穩(wěn)定期慢阻肺患者和靜息或運(yùn)動(dòng)引起的中度氧合下降，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行長(zhǎng)期氧療。但是，在評(píng)估患者對(duì)補(bǔ)充氧氣的需求時(shí)，必須考慮患者的個(gè)體因素。

? 對(duì)于有嚴(yán)重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣可降低死亡率并防止再次住院。

? 對(duì)于某些內(nèi)科治療無(wú)效的晚期肺氣腫患者，外科手術(shù)或支氣管鏡介入治療可能獲益。

? 姑息治療是控制晚期慢阻肺癥狀的有效方法。

更新要點(diǎn)：GOLD2022在本章內(nèi)更新有關(guān)接種其它疫苗如帶狀皰疹疫苗和新冠疫苗的建議，穩(wěn)定期慢阻肺藥物療法對(duì)肺功能下降率的影響，高血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與慢阻肺發(fā)病率和進(jìn)展的關(guān)聯(lián)，急性加重入院后康復(fù)時(shí)機(jī)的影響以及遠(yuǎn)程康復(fù)。

1、慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療降低肺功能下降速率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

慢阻肺的藥物治療用于減輕癥狀，降低急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，并改善運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀況。結(jié)合9項(xiàng)研究數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，積極治療組與安慰劑組相比，F(xiàn)EV1 下降率降低了 5.0 ml/年。含長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的治療組和安慰劑組之間的差異為 4.9 ml/年。吸入糖皮質(zhì)激素治療組和安慰劑組之間的差異為 7.3 ml/年。藥物治療在降低肺功能下降速率方面具有潛在益處，但需要進(jìn)一步研究以了解哪些患者可能受益。

2、甲基黃嘌呤

茶堿在慢阻肺中的治療價(jià)值需要更多循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，早期的研究顯示了低劑量茶堿對(duì)急性加重率影響的證據(jù)相互矛盾。一項(xiàng)研究在急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加的慢阻肺患者中吸入激素聯(lián)合低劑量茶堿的研究與安慰劑相比沒(méi)有差異。單獨(dú)口服茶堿或與潑尼松龍每天5mg聯(lián)合使用對(duì)重度慢阻肺的急性加重?zé)o影響。

3、慢阻肺外周血嗜酸性粒細(xì)胞在吸入激素治療中的指導(dǎo)價(jià)值

近些年來(lái)GOLD更新關(guān)于慢阻肺初始治療和隨訪期調(diào)整治療最核心的內(nèi)容是需要識(shí)別哪些患者可以從吸入激素的聯(lián)合治療中獲益，哪些患者需要撤除吸入激素。許多研究表明，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)及吸入激素在預(yù)防未來(lái)慢阻肺急性加重方面的指導(dǎo)價(jià)值。然而目前存在的問(wèn)題是采取何種閾值，不同的研究有不同的結(jié)果，同時(shí)缺乏相應(yīng)的中國(guó)大樣本前瞻性隊(duì)列數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)模型表明，包含 ICS 的方案對(duì)血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)< 100個(gè)細(xì)胞/微升的影響很小或沒(méi)有影響， 因此該閾值可用于識(shí)別 ICS 治療獲益可能性較低的患者。此外，較低的血液和痰嗜酸性粒細(xì)胞與更多的變形菌存在相關(guān),尤其是嗜血桿菌，以及增加的細(xì)菌感染和肺炎。因此，較低的血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能會(huì)識(shí)別出病原菌引起臨床惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)微生物組特征的個(gè)體。慢阻肺患者較高的血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與肺嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量增加及存在更高水平的2型氣道炎癥標(biāo)志物相關(guān)。氣道炎癥的這些差異可能解釋了根據(jù)血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì) ICS 治療的不同反應(yīng)。血嗜酸性粒細(xì)胞閾值< 100 個(gè)細(xì)胞/μl 和 ≥ 300 個(gè)細(xì)胞/μl應(yīng)被視為估計(jì)值，而不是精確的臨界值，可以預(yù)測(cè)治療獲益的不同概率。使用血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)預(yù)測(cè) ICS 效應(yīng)應(yīng)始終與急性加重風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估相結(jié)合（如既往急性加重史所示）。其它因素（吸煙狀況、種族、地理位置）可能影響 ICS 效應(yīng)與血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的關(guān)系，但仍有待進(jìn)一步探討。在大型初級(jí)保健人群中，血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的可重復(fù)性似乎是合理的，盡管在較高閾值下觀察到更大的變異性，在較低閾值（如100 個(gè)細(xì)胞/μl）下觀察到更好的可重復(fù)性。血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可以幫助臨床醫(yī)生估計(jì)在常規(guī)支氣管擴(kuò)張劑治療中加入 ICS 產(chǎn)生有益預(yù)防反應(yīng)的可能性，因此在做出有關(guān) ICS 使用的決定時(shí)，可將其用作結(jié)合臨床評(píng)估的生物標(biāo)志物。在 ICS 使用率低的人群中，在血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的輕度至中度慢阻肺患者中觀察到FEV1下降幅度更大，強(qiáng)調(diào)了血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能用于作為肺功能下降的預(yù)后生物標(biāo)志物，而不受ICS 使用的影響。在沒(méi)有慢阻肺的年輕個(gè)體中，較高的血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與隨后發(fā)生慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

4、三聯(lián)療法（LABA/LAMA/ICS）

慢阻肺藥物治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是降低病死率。針對(duì)慢阻肺急性加重的固定三聯(lián)獲益循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ETHOS研究于2020年6月發(fā)布在新英格蘭雜志上，入組了8578例慢阻肺患者，比較兩種ICS劑量的布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅 (BUD/GLY/FORM) MDI與雙聯(lián)療法(BUD/FORM和GLY/FORM)的療效和安全性。研究對(duì)象年齡40～80歲，目前或曾經(jīng)吸煙者 (≥10包-年吸煙史)，CAT≥10，篩選前需要≥2種吸入劑行慢阻肺維持治療，維持治療≥6周，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值 ≥25%且<65%，篩選前12個(gè)月有中度或重度慢阻肺急性加重史，全因死亡為次要終點(diǎn)指標(biāo)。與LABA/LAMA相比，使用含有高劑量ICS(而非低劑量ICS)的三聯(lián)療法與降低死亡率相關(guān)。

5、a1 抗胰蛋白酶增強(qiáng)療法

FEV1預(yù)測(cè)值為35-60% 的曾經(jīng)吸煙或者被建議為a1抗胰蛋白酶缺乏（AATD）增強(qiáng)治療最佳受試者(證據(jù) B)。現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)和注冊(cè)數(shù)據(jù)幾乎完全集中在ZZ(ZZAATD/PiZZ)基因型的患者身上。在臨床試驗(yàn)中尚未探討對(duì)其他基因型的風(fēng)險(xiǎn)，盡管Z/null或null/null基因型的受試者血漿AAT水平更低，并且通常被評(píng)估為進(jìn)行強(qiáng)化治療。其他基因型沒(méi)有被認(rèn)為有風(fēng)險(xiǎn)或可能從強(qiáng)化治療中獲益。最近的研究表明，在Z基因雜合子(254255)中發(fā)生輕度慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加，與ZZ不同，Z基因雜合子在不吸煙的情況下都不會(huì)發(fā)生慢阻肺，因此認(rèn)為可以阻止病情發(fā)展。

6、慢阻肺康復(fù)

來(lái)自大型 RCT 的關(guān)于慢阻肺急性加重住院后肺康復(fù)有效性的數(shù)據(jù)有限，一項(xiàng)包括13項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告稱，住院期間或出院4周內(nèi)開始肺康復(fù)治療的患者死亡率和再入院次數(shù)降低。對(duì)死亡率的長(zhǎng)期影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在健康相關(guān)的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力的改善似乎可以維持至少12個(gè)月。這些結(jié)果已得到真實(shí)世界證據(jù)的證實(shí)，來(lái)自美國(guó)超過(guò) 190,000 名因慢阻肺住院的大型人群隊(duì)列，其中在出院90 d內(nèi)開始肺康復(fù)治療雖然罕見(jiàn)，但與較低的死亡率風(fēng)險(xiǎn)和一年內(nèi)更少的再住院顯著相關(guān)。肺康復(fù)是最具成本效益的治療策略之一。新增了一份聲明，概述了在農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)、家庭或經(jīng)濟(jì)受限情況下的肺康復(fù)方案。

慢阻肺患者的住院或門診肺康復(fù)可有效改善多種臨床相關(guān)結(jié)果。有明確證據(jù)表明呼吸康復(fù)的核心組成部分包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合針對(duì)特定疾病的教育和自我管理干預(yù)可以幾乎讓每一位慢阻肺患者受益。遠(yuǎn)程康復(fù)已被提議作為傳統(tǒng)方法的替代方案。在具有多種遠(yuǎn)程康復(fù)交付平臺(tái)(視頻會(huì)議、僅電話、提供電話支持的網(wǎng)站、提供反饋的移動(dòng)應(yīng)用程序、供人們聚集的集中“樞紐”)的團(tuán)體和個(gè)人中進(jìn)行的多項(xiàng)試驗(yàn)中，報(bào)告的結(jié)果表明遠(yuǎn)程康復(fù)是安全的，并且在一系列結(jié)果上與基于中心的呼吸康復(fù)具有相似的益處。然而其證據(jù)基礎(chǔ)仍在不斷發(fā)展，目前尚未建立最佳實(shí)踐方法。

第四章 穩(wěn)定期慢阻肺的管理

關(guān)鍵點(diǎn)

? 穩(wěn)定期慢阻肺的管理策略應(yīng)主要基于癥狀的評(píng)估和未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。

? 應(yīng)大力鼓勵(lì)和支持所有吸煙者。

? 主要治療目標(biāo)是減輕癥狀和降低未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。

? 管理策略包括藥物和非藥物干預(yù)。

更新要點(diǎn)：GOLD2022在慢阻肺穩(wěn)定期非藥物管理的表格中增加了新冠疫苗的接種。納入一項(xiàng)薈萃分析顯示，太極拳在降低呼吸困難水平和改善生活質(zhì)量方面的作用仍然不確定。未來(lái)有關(guān)太極拳及其最有益練習(xí)方案方面的研究是有必要的。更新慢阻肺營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)文獻(xiàn)。

第五章 慢阻肺急性加重的管理

關(guān)鍵點(diǎn)

? 慢阻肺急性加重定義為導(dǎo)致額外治療的呼吸道癥狀嚴(yán)重惡化。

? 由于慢阻肺癥狀具有非特異性，應(yīng)考慮相關(guān)的鑒別診斷。

? 慢阻肺急性加重可由多種因素引起，最常見(jiàn)的原因是呼吸道感染。

? 慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)是盡量減少本次急性加重造成的不良影響，并預(yù)防未來(lái)急性加重的發(fā)生。

? 單用短效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)用或不聯(lián)用短效抗膽堿能藥物，推薦為急性加重的初始治療。

? 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的維持治療應(yīng)在出院前盡快開始應(yīng)用。

? 全身性糖皮質(zhì)激素可改善肺功能和氧合作用，并縮短恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)，治療時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5～7 d。

? 抗生素治療可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗和住院天數(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)間應(yīng)為5～7 d。

? 甲基黃嘌呤會(huì)增加不良反應(yīng)，不推薦使用。

? 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是慢阻肺急性呼吸衰竭無(wú)絕對(duì)禁忌證患者的首選通氣方式，因其可以改善氣體交換，減少呼吸功和插管，縮短住院天數(shù)，提高生存率。

? 急性加重發(fā)生后應(yīng)采取適當(dāng)措施預(yù)防急性加重。

更新要點(diǎn)：GOLD2022增加了有關(guān)絲狀真菌和曲霉菌與慢阻肺急性加重，慢性阻塞性肺疾病住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在出院標(biāo)準(zhǔn)和隨訪建議在 1～4 周的隨訪中記錄進(jìn)行身體活動(dòng)的能力并考慮患者是否適合參加肺康復(fù)。降低慢阻肺急性加重頻率的干預(yù)措施增加了防護(hù)措施（例如戴口罩、減少社交接觸、經(jīng)常洗手）。

1、預(yù)防慢阻肺急性加重

增加了有關(guān)冬季使用防護(hù)措施(例如戴口罩、減少社交接觸、經(jīng)常洗手)的益處的信息和參考資料，以幫助預(yù)防病情惡化。根據(jù)各國(guó)觀察性研究的結(jié)果，在 COVID-19 流行期間，因慢阻肺急性加重住院的人數(shù)大幅減少。這種現(xiàn)象可能是防護(hù)措施(例如，戴口罩、避免社交接觸、定期洗手等)的結(jié)果。另一種解釋是，由于擔(dān)心感染 SARS-CoV-2 病毒，患者在病情惡化期間可能沒(méi)有尋求醫(yī)療幫助。如果是這種情況，則預(yù)期慢阻肺相關(guān)死亡率會(huì)相應(yīng)增加。然而，來(lái)自美國(guó)和英國(guó)的兩項(xiàng)主要研究并未報(bào)告大流行期間與慢阻肺相關(guān)的死亡率增加。因此，可以在冬季月份(在既定的藥物和非藥物措施之上)考慮對(duì)有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者采取防護(hù)措施。

第六章 慢阻肺合并癥

關(guān)鍵點(diǎn)

? 慢阻肺常合并其他疾病，對(duì)預(yù)后有顯著影響。

? 總體來(lái)說(shuō)，合并癥的存在不應(yīng)改變慢阻肺的治療方案，并且合并癥應(yīng)按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，而與慢阻肺的存在無(wú)關(guān)。

? 心血管疾病是慢阻肺常見(jiàn)且重要的合并癥。

? 肺癌在慢阻肺患者中很常見(jiàn)，并且是導(dǎo)致死亡的主要原因。根據(jù)對(duì)一般人群的建議，建議每年對(duì)因吸煙導(dǎo)致的慢阻肺患者進(jìn)行低劑量CT掃描 (LDCT)肺癌篩查。對(duì)于非吸煙所致慢阻肺患者不推薦每年一次 LDCT肺癌篩查，因?yàn)閿?shù)據(jù)不足以確定利大于弊。

? 骨質(zhì)疏松和抑郁/焦慮是慢阻肺常見(jiàn)的重要合并癥，常被漏診，并與不良的健康狀況和預(yù)后相關(guān)。

? 胃食管反流與慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加和健康狀況差有關(guān)。

? 當(dāng)慢阻肺是多種疾病護(hù)理計(jì)劃的一部分時(shí)，應(yīng)注意確保治療的簡(jiǎn)便性并最大限度地減少多藥物治療。

更新要點(diǎn)：GOLD2022在本章內(nèi)更新低劑量CT用于肺癌篩查，吸入皮質(zhì)類固醇的使用和肺癌風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容。

1、胸部低劑量CT用于肺癌篩查

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組 (USPSTF) 在 2021 年更新了其對(duì)肺癌篩查的建議，委托美國(guó)國(guó)家癌癥研究所 (NCI) 癌癥干預(yù)和監(jiān)測(cè)建模網(wǎng)絡(luò) (CISNET) 進(jìn)行協(xié)作建模研究，以提供開始和結(jié)束肺癌篩查的最佳年齡、最佳篩查間隔以及不同篩查策略的利和弊。USPSTF 現(xiàn)在建議對(duì)有20包年吸煙史且目前吸煙或在過(guò)去15年內(nèi)的50～80歲成年人進(jìn)行肺癌 LDCT 年度篩查。他們建議對(duì)于15年不吸煙、出現(xiàn)健康問(wèn)題嚴(yán)重限制預(yù)期壽命、能夠或愿意進(jìn)行治愈性肺部手術(shù)的人群停止篩查。此外，CISNET建模分析支持在吸煙負(fù)擔(dān)較低的年輕人進(jìn)行篩查，以解決目前肺癌篩查存在的種族差異。對(duì)于吸煙相關(guān)的慢阻肺患者，應(yīng)在50～80歲、有20包年吸煙史、目前吸煙或在過(guò)去15年內(nèi)已的人群中每年進(jìn)行 LDCT 肺癌篩查。據(jù)報(bào)道，慢阻肺也是從不吸煙者肺癌發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素包括生物質(zhì)燃料暴露、二手煙、氡、空氣污染、肺癌家族史和石棉暴露。對(duì)從不吸煙的慢阻肺患者目前不推薦對(duì)其每年進(jìn)行LDCT篩查，因?yàn)楹Y查的可能危害似乎超過(guò)發(fā)現(xiàn)早期肺癌的潛在益處。

2、吸入糖皮質(zhì)激素和肺癌發(fā)病率

ICS 被推薦用于特定的慢阻肺患者，其對(duì)肺癌發(fā)展的潛在影響存在爭(zhēng)議。對(duì)大型數(shù)據(jù)庫(kù)或觀察性隊(duì)列的幾項(xiàng)回顧性分析表明使用ICS可降低肺癌風(fēng)險(xiǎn)，但并未在所有研究中始終控制混雜因素。包括2項(xiàng)觀察性研究和4項(xiàng)RCT在內(nèi)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告了在觀察性研究中使用更高劑量 ICS 對(duì)肺癌風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性作用，但在 RCT 中沒(méi)有獲益。一項(xiàng)旨在避免時(shí)間偏倚的分析和一項(xiàng)觀察性研究（> 65,000例患者）報(bào)告ICS 的使用對(duì)肺癌發(fā)病率沒(méi)有影響。相比之下，一項(xiàng)數(shù)據(jù)庫(kù)研究報(bào)告稱，與未使用 ICS 的患者相比，使用 ICS 的患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。來(lái)自大型前瞻性 RCT 的報(bào)告?zhèn)戎赜诜喂δ芟陆怠⒓毙约又販p少或死亡，在中度至重度慢阻肺患者中進(jìn)行的研究，其中使用臨床終點(diǎn)委員會(huì)分析了死因，報(bào)告隨機(jī)分配到 ICS 與非 ICS 使用的患者的癌癥死亡沒(méi)有差異。觀察性研究和 RCT 之間的沖突結(jié)果可能是由于患者人群、肺癌風(fēng)險(xiǎn)特征、隨訪時(shí)間（干預(yù)性試驗(yàn)中較短）、時(shí)間偏倚的影響以及用于檢測(cè)肺癌的嚴(yán)格性的差異。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，ICS 似乎不會(huì)增加或減少肺癌的風(fēng)險(xiǎn)，有待深入研究。

3、支氣管擴(kuò)張

多項(xiàng)研究分析了慢阻肺患者支氣管擴(kuò)張的患病率，范圍為 20%～69%（平均患病率為54.3%）。兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析比較了有和沒(méi)有支氣管擴(kuò)張的 慢阻肺患者的特征。結(jié)果表明，慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張癥患者多為男性，吸煙史較長(zhǎng)、每日咳痰較多、急性加重頻率較高、肺功能較差、炎癥生物標(biāo)志物水平較高、潛在病原微生物的慢性定植較多、感染率較高、銅綠假單胞菌分離率高和死亡率增加。

第七章 新型冠狀病毒肺炎與慢阻肺

關(guān)鍵點(diǎn)

? 慢阻肺患者如果出現(xiàn)新的或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀，如發(fā)熱和/或任何其他可能與新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）相關(guān)的癥狀，即使這些癥狀較輕，也應(yīng)該檢查是否可能感染了嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。

? 患者應(yīng)按照醫(yī)囑繼續(xù)使用口服和吸入性藥物治療慢阻肺，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明在COVID-19大流行期間應(yīng)該改變慢阻肺治療藥物。

? 在社區(qū)COVID-19高流行期，肺功能檢查應(yīng)限制使用，僅限緊急或必須通過(guò)檢查以診斷慢阻肺的患者，和/或評(píng)估介入治療或手術(shù)患者的肺功能狀態(tài)。

? 物理上的距離和防護(hù)，或適當(dāng)?shù)母綦x，不應(yīng)導(dǎo)致社會(huì)孤立和不活動(dòng)。患者可通過(guò)遠(yuǎn)程溝通手段與朋友和家人保持聯(lián)系，并繼續(xù)保持活動(dòng)，并應(yīng)該確保他們有足夠的藥物。

? 應(yīng)鼓勵(lì)患者使用權(quán)威可信的資源獲取有關(guān)COVID-19及其管理的醫(yī)療信息。

? 遠(yuǎn)程（電話/虛擬/在線）對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，并提供打印清單。

更新要點(diǎn)：GOLD2022在本章內(nèi)更新慢阻肺患者感染新冠病毒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，以及新冠疫苗在慢阻肺中的療效。

1、慢阻肺與新冠病毒肺炎

COVID-19感染后出現(xiàn)長(zhǎng)期癥狀及危險(xiǎn)因素尚未闡明。一項(xiàng)在莫斯科4家醫(yī)院2649例出院后6-8月的患者分析發(fā)現(xiàn)，有47.1%患者有持續(xù)癥狀，其中疲勞21.2%，呼吸困難14.5%，健忘9.1%。哮喘與神經(jīng)癥狀、情緒和行為改變有關(guān)，而慢阻肺則與慢性疲勞相關(guān)（OR 1.68, 95% CI: 1.21～2.32）。

2、新冠疫苗在慢阻肺中的療效

新冠疫苗對(duì)預(yù)防需要住院、入住 ICU或急診室或急診就診的新冠感染非常有效，包括患有慢性呼吸道疾病的患者。慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)國(guó)家建議接種新冠疫苗。

近期發(fā)表在《美國(guó)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)雜志》的一篇文章進(jìn)一步詳細(xì)闡述了GOLD2022提出的關(guān)于早期慢阻肺、輕度慢阻肺、青年慢阻肺、慢阻肺前期這4個(gè)概念，提出對(duì)慢阻肺前期患者和青年慢阻肺患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照藥物臨床試驗(yàn)的必要性，研究結(jié)局指標(biāo)包括肺功能、患者報(bào)告預(yù)后、急性加重、胸部影像、病死率和綜合指標(biāo)，GOLD2022提出的這個(gè)話題是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，明確了未來(lái)慢阻肺的研究方向，優(yōu)化病情評(píng)估和個(gè)體化治療。

參考文獻(xiàn)（略）

https://goldcopd.org/2022-gold-reports/

陳亞紅教授

主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任、科研綜合辦公室主任。研究方向：慢性氣道疾病。擔(dān)任第11屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能學(xué)組副組長(zhǎng)，第8～10屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì)委員，中國(guó)基層呼吸疾病聯(lián)盟副主席，人民衛(wèi)生出版社《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》編委。承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家級(jí)和省部級(jí)科研基金，獲得北京市科技新星計(jì)劃支持和教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃。研究結(jié)果獲得北京市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。