健康調(diào)查表—我運(yùn)動(dòng)我健康調(diào)查表

下面這三個(gè)健康調(diào)查表有助于我了解咨詢(xún)?nèi)说幕厩闆r，請(qǐng)如實(shí)和準(zhǔn)確回答。

（一）基本情況調(diào)查表：

姓名：

性別：

職業(yè)：

年齡：歲

體重：公斤（裸重。建議清晨稱(chēng)量）

主要健康問(wèn)題：

希望解決哪些問(wèn)題？

（二）腸道健康指數(shù)調(diào)查表：

腸道健康指數(shù)：

腸道健康狀況：（請(qǐng)選擇其中一個(gè)。正常<4分、輕度失調(diào)4-8分、中度失調(diào)9-12分、重度失調(diào)>13分）

2、身材項(xiàng)：分

3、便秘項(xiàng)：分

4、腹瀉項(xiàng)：分

5、食物不耐受項(xiàng)：分

6、過(guò)敏項(xiàng)：分

7、飲食類(lèi)型項(xiàng)：分

8、臭屁項(xiàng)：分

9、便色項(xiàng)：分

10、情緒項(xiàng)：分

（三）飲食調(diào)查表：

1、你是否喜歡吃面食活著米飯？

2、你是否吃紅肉（包括豬肉、牛肉、羊肉等等）很多？

3、你是否喜歡吃燒烤？

4、你是否喜歡吃辛辣食物？

5、你是否喜歡吃甜食？

6、你喝水多嗎？