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2024-10-29 16:12:25

21深度｜全國統一醫保信息平臺建成，如何智能化、系統化遏制騙保行為？

21世紀經濟報道記者魏笑深圳報道 近日，據國家醫保局消息，歷經兩年多時間，全國統一的醫療保障信息平臺已全面建成。醫保信息平臺在全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團全域上線，14個業務子系統陸續落地應用，有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店，為13.6億參保人提供優質醫保服務。

隨著平臺建成，醫保智能監管子系統落地應用，將大大強化醫保基金全過程監管，進一步規范化、透明化醫保資金的使用，有效遏制虛開費用單據、過度診療等欺詐騙保行為，有利于守好群眾“保命錢”。

近年來，國家和地方各級人民政府不斷強化醫保基金監管、對騙保行為持續保持高壓態勢。國家醫保部門也對欺詐騙保行業“零容忍”，持續重拳出擊。前不久，國家醫保局還公開通報了國內著名三甲醫院武漢同濟醫院騙保案，一時引發廣泛關注。

不過在業內看來，醫保基金監管是一項系統工程，打擊欺詐騙保更是持久戰。需要建立全領域、全流程、全方位、全民動員、部門聯動、多方協同的醫保基金監管體系，構筑起保衛醫保基金安全的“銅墻鐵壁”。

對此，上海創奇健康發展研究院執行理事長、前中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南向21世紀經濟報道記者指出，由于第三方付費的特點，不管是社會醫療保障還是商業醫療保險，無論在哪個國家，騙保現象一直都存在，只是程度有所不同。

南京醫科大學衛生政策研究中心主任陳家應教授在接受21世紀經濟報道記者采訪時也指出，騙保現象確實在我國醫保中客觀存在，而且騙保者可能不僅僅是患者，實際上醫療機構也存在這樣的問題，而且可能更加嚴重。

那么，如何遏制騙保行為，確保醫保資金使用安全？蔡江南表示，單方面的措施是不夠的，需從多個方面進行控制。首先，推進醫保智能監控至關重要；其次，加大對騙保行為的懲罰力度也很重要；另外，醫保本身的報銷制度、支付方式等也要不斷改進改善。

蔡江南指出，醫療機構騙保，相對來說涉及金額較大，比較嚴重；患者騙保涉及金額一般不大，但如果發生了很多例，對醫保經費的影響也不容小覷。

值得注意的是，醫療機構騙保不僅僅是違規開具虛假處方、票據申請報銷，其存在多種形式，比如過度醫療、分解住院等。其中，分解住院指的是，醫院在住院患者尚未痊愈、未達到出院標準的情況下，為患者多次辦理出院、住院手續，以確保所有醫療花費都能納入醫保報銷范圍，從而回避醫保超額費用的行為。

為何會發生這種欺詐騙保行為？陳家應指出，主要原因：一方面缺乏有效監管。“以分解住院為例，原本住一次院可以按照2萬元來結算，但是如果該病人需要花費3、4萬時，那么醫院可能就分解成兩次住院。同一個病人變成兩次住院來報銷肯定可以發現問題的，但目前缺乏有效的機制核查。”另一方面，可能也與醫保支付標準不合理有關。“比如平均住院費用都已經2萬了，醫保可能只能支付一萬八，這導致了醫院治療大部分病人都是虧錢的，這也可能導致醫院有意識地分解住院，以獲得更多的醫保支付。”

此外，陳家應還指出，法律保障不完備也是導致騙保行為的重要因素之一。對于相關違規行為的處罰缺乏法律依據，且處罰力度不夠，因此老百姓以及醫療機構沒有引起足夠的重視。

宣傳教育也同樣關鍵。“加強宣傳教育可提高社會各方面對該問題的重視，有助于從根本上解決問題，否則即使法律、監管再嚴格，也總能找到漏洞。”陳家應稱。

那么，如何遏制騙保現象？蔡江南表示，醫保基金監管是保障基金安全的關鍵屏障，然而傳統人工監管方式，存在監管人員數據分析能力較弱、成本高、效率低、監管力量不足等問題，因此，推進醫保智能監控至關重要。“因為醫療機構和患者數量巨大，如果僅依靠人力防不勝防，所以最近幾年政府也在推動人工智能監控手段。”

此前，國家也多次發文提倡大力推進醫保智能監控。如去年7月16日，國家醫保局發布《關于優化醫保領域便民服務的意見》，意見提出要針對醫保領域欺詐騙保行為特點，完善智能監控知識庫和審核規則庫，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管，事后運用大數據篩查醫療費用異常情況并及時進行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術，實現參保人“刷臉”就醫住院，杜絕“假病人”；醫師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫生”。

此外，《“十四五”全民醫療保障規劃》也提出，要提升醫保智能監管能力，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

那么，何為智能監控？據了解，智能監控是利用現代信息技術與醫保大數據，結合智能監控知識庫規則庫，實現對醫保基金使用全環節、全流程、全場景監控，大幅解決醫保管理人手不夠、效率不高、精確度不夠等問題，極大提高基金監管質量和效能。

陳家應指出，醫保智能監控實際上就是利用現在的大數據的實時抓取分析功能，監控每一次診療活動，可以及時發現問題。“例如在分解住院問題上，可以監測到每個病人的住院日期和出院日期，同一個病人如果在一段時間里連續發生幾次住院便有騙保的嫌疑；在冒名問題上，如果男性在醫保中使用了很多婦科檢查診斷和治療，顯然存在騙保嫌疑；這些都可通過大數據監測排查，但如果要靠人工核查，那么工作量巨大。”

各省市也在布局醫保智能監控系統。近日，山東省醫療保障局發布《關于盡快完成省直定點醫藥機構醫保智能監控對接工作的通知》，要求各省直定點醫藥機構于2022年4月15日前完成省直定點醫藥機構醫保智能監控系統對接，盡快實現機構內部智能監控的全覆蓋。

3月22日，寧夏醫保智能監控系統正式上線運行。該系統建立全方位閉環智能監控系統，從規則管理、智能審核、人工審核、稽核管理、違規處理、統計分析6個環節，兼容多種監管方式，對寧夏6000余家定點醫藥機構、29家經辦機構、5大類險種、6大類基金使用場景實現全方面監控。

此次全國“統一、高效、兼容、便捷、安全”的醫療保障信息平臺建成，其中14個子系統將為監督管理智能化、決策分析精準化等提供更加強有力支撐。因為這個平臺可實現全國醫保業務編碼標準統一、數據規范統一、經辦服務統一，實現國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，實現醫保與人社、民政、稅務等部門和醫療機構、藥店等單位的信息共享。

不過，陳家應也指出，對于醫保來說也不一定需要完全打通智能監控系統。因為如果監控范圍太大，對監控識別能力的要求會更高，監控效率可能降低；目前還是以參保地就醫為主，如果以參保者為線索，對需要轉診到外地，辦理轉診登記，從而實現針對就醫患者的醫保監控信息對接，可提高監控的有效性，患者在出院時也可以直接在外地醫院結算。

實際上，對相關醫保智能監控的數據分析更為關鍵。衛寧科技創始人兼總經理趙蒙海曾向媒體指出，醫保智能監控企業要參與其中，不能僅僅為客戶提供智能監控系統，而是必須同時在兩個維度上創造價值。

其一，協助醫保監管部門打擊欺詐騙保、杜絕醫保基金的“跑冒滴漏”，減少浪費，這是醫保智能監控的基礎價值；其二，利用智能監控對基金使用數據進行大數據挖掘與分析，提高醫保預算內的資金使用容積率，使得醫生、醫院行為趨于合理，這是醫保智能監控的核心。否則長期來看，醫保智能監控就是無根之木。

浙江大學經濟學院百人計劃研究員張川川也曾發文表示，當前，全國大部分醫保統籌地區都已經開展了醫保智能監控，下一步要著力加強數據分析工作，在數據分析的基礎上總結欺詐騙保行為規律，科學設立監控規則和構建監測預警指標體系，準確、高效地開展反欺詐騙保監測。

但醫保智能化監控目前存在的問題在于，從事醫保控費的人工智能相關機構往往得不到合理的補償。蔡江南指出，其原因在于目前我國沒有設置相應比例的醫保管理費用，很多從事人工醫保智能監控的企業很難得到合理的補償，商業的模式沒有打通，由此導致我國醫保智能監控的發展也較為艱難。

所以蔡江南主張，在醫保資金中拿出一部分投入到管理人員費用、智能化監控，以及對相關醫保政策、制度、支付方式的試點研究等，以便于更高效地進行醫保控費，用較小的投入換來更高效的醫保資金利用是必要的，這可能需要相關政策助力落實。“其實我國每年醫保大量資金存放銀行會產生大量利息，如果可以把這部分利息積極用起來，用于支付相關研究、智能監控管理等，這部分經費的潛力也是巨大的。”

值得注意的是，蔡江南還表示，要想解決醫保資金控費問題，單方面的措施是不夠的，需從多個方面進行控制。除監控外，加大對騙保行為的懲罰力度也很重要。“因為我們目前的懲罰力度較小，不足以引起重視。例如可以提高罰金金額，要罰痛他，這樣才能讓他今后不敢再做；另外，還應包括一些行政上的處罰，如果是醫療機構或者醫生騙保，可能需要在一定的時期中取消其使用醫保的權利，甚至吊銷相關職業資格。”

此外，蔡江南認為，醫保本身的報銷制度、支付方式等也要不斷改進完善；例如按項目收費會產生多用醫保經費的“動力”，如果我們逐步過渡到打包收費，即住院的按病種收費、慢病管理按人頭收費，這樣可能會對相關騙保行為起到一定的約束作用。

趙蒙海也指出，提升醫保基金使用效率、創造價值的關鍵，一方面是要加強醫保基金使用全流程監管，防止浪費濫用和欺詐騙保。另外一方面，在加強監管的同時，要借助于DRG、DIP等多種支付工具進行醫保控費，核心是為醫保基金預算及使用的精細化管理提供依據，為制定醫保支付標準、藥品價格談判、支付方式改革等重要任務提供有力支撐。

陳家應也表示，借助于DRG、DIP等多種支付方式進行醫保控費管理，通過設置適宜的支付標準，并輔以有效的監控措施，將行為規范的主動權交給醫院和醫生，不僅能提升醫保基金的使用效率，有利于不規范服務行為的控制，還能減少不必要的轉診，緩解大醫院就醫難問題。“自由擇醫可能造成醫療費用上漲，但是不能因為可能會出現該現象就人為設置障礙，應通過加強管理，如在有效的激勵與約束機制下，將轉診決定權交給醫生，從而提高轉診合理性，實現規范的分級診療。比如患者身患某種病，必須到三級醫院才能獲得有效治療，那就直接轉診去三級醫院。”

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