眾安保險住院7000能報銷多少 眾安保險住院7000能報銷多少錢

更少的保障更貴的保費，做好產品比較才能不當冤大頭

買東西貨比三家是個顛不破的真理，包括買保險。大家不要以為在市場競爭如此大的環(huán)境下，還有公司能夠收更多的保費，提供更少的保障。然而事實就是這么打臉。比如我們下面看到的這份保險

上圖是錦泰保險官網提供的一款個人綜合意外險，保障選擇10萬的意外傷害外加1萬元的意外醫(yī)療，官網提供的優(yōu)惠報價是114元。初看一下也不覺得多貴，就是100來元，一頓飯錢而已。但沒有對比就沒有傷害，我們看看支付寶上提供的產品。在保險頻道上選擇眾安保險的全面無憂百萬綜合意外險，見下圖：

看到了吧。保險責任除了意外傷害和意外醫(yī)療外，還提供交通工具意外、私家車意外的保障，以及意外救護車費用保障，而保費只有30元，比錦泰保險的產品便宜了74%！

大家不要覺得只是單單只多了3項保障，仔細看條款，對大家最在意的意外醫(yī)療費用這塊，眾安提供的保險方案是：社保內費用0免賠，100%賠付，社保外費用，每次扣除100元免賠后，80%的賠付。

這種賠付標準看起來很不錯吧，絕大部分醫(yī)療費都解決了。我們再來看看錦泰保險提供的方案吧。他們的醫(yī)療費賠付標準是：只報銷社保名錄中的費用，自費部分不管報銷。

舉個例子來說，比如意外骨折了，花費了1萬元，其中自費部分3000元。按照眾安保險的方案，報銷金額是7000*100%+（3000-100）*80%=9320元。而按照錦泰保險的方案，報銷金額是7000*100%=7000元。兩者之間差了整整2320元。

真是不比不知道，一比嚇一跳！所以大家買保險千萬不要只聽一家之言，要多比較，多了解幾個產品才不至于當冤大頭，最好是能夠找第三方服務機構為自己挑選保險方案，這樣才能把錢花在刀刃上。

如何理解“百萬醫(yī)療”類醫(yī)療保險的免賠額？

1、“百萬醫(yī)療”類產品，為何大多會設置1萬的免賠額呢？

答：從保險責任以及保額就可以看出來，這類產品主要定位于幫助投保人解決大額醫(yī)療費用所帶來的財務風險，所以大多會設置高于普通小額醫(yī)療保險的的免賠額。有些朋友會對這1萬額度的免賠額耿耿于懷，認為自己已經花錢買了這類醫(yī)療險，為什么還要有自付的部分呢？其實，健康險市場上是有無免賠版的醫(yī)療險的（比如眾安樂享E生），不過費率都較高，投保條件苛刻；同時，因為免除了免賠額，承保公司的賠付風險會大大提高，那就勢必會降低了產品的穩(wěn)定性。顯然這對大部分消費者是不利的。所以我認為，目前市場上百萬醫(yī)療類產品的產品形態(tài)是最能夠保持產品可持續(xù)續(xù)保又能讓大部分人買得起的最好狀態(tài)了。當然了，有些產品的免賠額可以在投保時自由選擇，比如復星聯(lián)合健康出品的樂享一生長期醫(yī)療保險，在投保時可以選擇5000或10000元的免賠額。不過，免賠額越少，費率就會越高。

2、免賠額是如何計算的？

答：大部分百萬醫(yī)療類產品會把免賠額放在一個保險期間內（保單年度內），續(xù)保后免賠額重新計算；

一般來講，通過社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療補償的額度是不可以抵扣免賠額的，舉個例子：被保險人做了心臟瓣膜手術，花費10萬元，通過社保（職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療或農村合作醫(yī)療）補償4萬元，假設免賠額為1萬元，那么需要被保險人自付1萬元，剩余5萬元醫(yī)療費用如果全部在保險合同約定賠付的范圍之內，那么被保險人可以通過該商業(yè)百萬醫(yī)療保險來進行補償。有一些產品規(guī)定了社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療補償的額度是可以用于抵扣免賠額的（比如同方全球人壽御護一生醫(yī)療保險），這類免賠額被稱為相對免賠。如果是這樣的話，該怎么計算呢？其實也很簡單，我們還拿上個例子來講：花費10萬元，社保報銷4萬元，很顯然已經超過1萬免賠額，也已經抵扣，那么剩余的6萬元自然可以全部用百萬醫(yī)療產品來報銷（假設全部屬于保險責任約定的范圍）；

當然了，通過商業(yè)保險報銷的額度是可以抵扣免賠額的（絕大多數產品會這樣約定）。我們繼續(xù)舉例：從住院到出院花費10萬元，社會醫(yī)療保險報銷4萬，小額商業(yè)醫(yī)療保險報銷7000元，那么百萬醫(yī)療應該報銷的額度是：總計合理且必須的醫(yī)療費用10萬-社保報銷的4萬-（1萬免賠額-小額商業(yè)醫(yī)療報銷額度7000元）=57000元。

那如果在同一個保險期間內，第一次發(fā)生保險事故住院治療，出院結算時，總計花費減去社保報銷的額度后，在免賠額之內，還需要報案嗎？其實這個時候就沒有必要報案了，但是建議仍然保留分割單，病歷，發(fā)票復印件等資料。目的是防止病情不穩(wěn)定，在同一個保險期間內發(fā)生第二次住院醫(yī)療，這個時候再結算時，就可以用第一次住院自付的部分來抵扣免賠額。在這點上，有些醫(yī)療保險是有優(yōu)勢的，比如復星聯(lián)合健康承保的樂享一生醫(yī)療保險，由于它屬于長期醫(yī)療保險，保險期間為5年，所以這款產品的免賠額度是貫穿在這5年之內的。

免賠額在很多費用補償型保險中都會出現，一些小額醫(yī)療醫(yī)療的門急診項目上出了設置免賠額外，還會設置賠付比例；即便在企業(yè)財產保險中，免賠率也是不可避免的。免賠出現在保險條款中，既降低了產品費率，又稀釋了保險事故的賠付風險；同時還過濾了一些可以由被保險人自己擔負的小額理賠，提高了相對額度較高案件的核賠效率。

踩坑！自費醫(yī)療費尊享e生只賠60%

醫(yī)療險報銷的坑，猶如抽盲盒，即使條款看得再仔細，有些情況不經歷是真想不到。

這不，最近我們遇到一起尊享e生的理賠，就遇到了新坑。

說它坑吧，倒也不是保險公司特意埋的，而是醫(yī)院帶來的麻煩。

今天分享這個案例，就是想提醒大家在就醫(yī)時要注意，盡可能的避免掉坑，否則明明可以賠到的錢卻賠不到。

這個案例是玩保錄的一位老朋友小C家經歷的。

小C父親因為結節(jié)就醫(yī)，本以為是個小手術，結果術后病理惡性，目前治療已告一段落。

好在小C之前給父親買了尊享e生百萬醫(yī)療險，這次派上了用場。

第一次住院，雖然醫(yī)院認為有惡性的可能，但無奈該三甲醫(yī)院沒有petct設備，所以讓他們出院去了另一家醫(yī)院做檢查。

這次住院沒有進行手術，醫(yī)療費總共1萬多一點，其中醫(yī)保報銷6800多元，加上在另一家醫(yī)院做Petct的檢測費7000，自己支付1萬多。

治療還未結束，從未申請過保險理賠的小C，先抱著試試看的心態(tài)向眾安提交了理賠：

眾安的核賠很快，按一般醫(yī)療賠付，扣除1萬免賠后，賠付剩下的800多元。

（這里先提醒大家注意下，眾安把自費的7000元列為“未使用醫(yī)保卡”，賠付60%，不過這筆費用剛好扣了免賠額）

10多天后，小C父親到之前做Petct的醫(yī)院做結節(jié)切除手術，術后病理惡性，這一次醫(yī)療費約9.3萬，其中醫(yī)保報銷約1.2萬，惠民保報銷約1.9萬，個人支付6.2萬。

這一次的理賠按重大疾病賠付，0免賠，眾安合計賠5萬多元：

其中，有一筆19800元的自費費用，同樣被標注為“未使用醫(yī)保卡”而只賠付60%，另一筆3880元的自費則是免責不賠付。

兩次住院，醫(yī)療費總共11萬多一點，小C個人支付7.3萬，尊享e生實際賠付5.1萬。

小C對眾安的效率很滿意，就是覺得賠付金額與期待不太相符，心有疑惑：

• 為什么一份自費檢查費會免責？
• 為什么自費檢查費只賠60%？
• 為什么惠民保報銷的金額也當做醫(yī)保一樣直接扣除了？

……

于是小C來找玩保哥解惑。

按照小C給的資料，玩保哥診斷眾安的核賠，有合理的扣費，也有有疑問的地方。

1. 3880元的自費檢查費用（三維成像），因為第二家醫(yī)院做不了，所以在第三方檢測機構做的，發(fā)票也是第三方機構開具的，不屬于指定醫(yī)院范圍發(fā)生的費用，按條款確實是免責的、不會賠付；

2. 惠民保報銷的金額，從醫(yī)療費補償原則來說，眾安在賠付前扣除也沒有問題。

這筆19800元的自費費用，理賠結案書上顯示“未使用醫(yī)保卡”(見上面核賠截圖），只賠60%。

大家都知道，百萬醫(yī)療險一般分為有社保費率和無社保費率，有社保費率比無社保的便宜近一半。

如果按照有社保的費率投保，責任內的醫(yī)療費費用：

• 使用醫(yī)保卡結算的，剩下的都能100%賠付；
• 沒有使用醫(yī)保卡結算的，剩下的費用只報銷60%。

尊享e生的條款是這樣寫的：

小C的父親有職工醫(yī)保，是按有醫(yī)保的費率投保，這種情況下，如果沒有用醫(yī)保卡就醫(yī)只賠60%，自然是沒錯。

但按小C說，所有的就醫(yī)都使用醫(yī)保卡，只是因為這份發(fā)票是門診自費檢查，所以醫(yī)保統(tǒng)籌支付顯示為0：

看到這里，你們可能和我有一樣的疑問：難道眾安的核賠標準是只要發(fā)票上醫(yī)保統(tǒng)籌支付為0，就按未使用醫(yī)保卡來操作？

但按上面的條款描述，不該如此理解啊。

為此我咨詢了我的眾安專屬客服，沒想到他的回答竟然是肯定的。

我暈~

如果眾安核賠真的是按發(fā)票上醫(yī)保統(tǒng)籌支付是否為0來判斷有無使用醫(yī)保卡結算，那也太扯了，這是神坑無疑。

就在我準備擼起袖子和眾安battle時，我才注意到一個細節(jié)：這張發(fā)票上的“醫(yī)保類型“和“社保賬號“都是空的：

額~難不成，這才是這張發(fā)票被按60%賠付的原因？

但似乎也說不通。

我上面有提到過，在第一次理賠中，那筆7000元的自費費用，核賠單上也同樣顯示“未使用醫(yī)保卡”（見上面截圖），只按60%賠付，但發(fā)票上是有社保賬號的。

所以，眾安判斷“未使用醫(yī)保卡”的依據，到底是怎樣的？

小C問她的眾安專屬客服，如果19800元的自費發(fā)票上加入社保賬號，是不是就能按經過醫(yī)保結算的100%賠付？

客服的說法則是，必須有醫(yī)保結算清單才算經過醫(yī)保結算：

這個說法就更扯了，顯然專屬客服的專業(yè)度差了火候。

因為一般只有住院才有醫(yī)保結算單，門診是沒有的結算單的。

但和專屬客服說來說去，她只是按制式話術循環(huán)回答，然后以“一切以核賠為準”終結……

專屬客服說不通，沒辦法，我只好電話他們的熱線客服反饋，要求提供更專業(yè)的溝通。

眾安專員給我回電，在我同時反駁了“醫(yī)保統(tǒng)籌為0”、需要醫(yī)保結算清單這兩個都站不住腳的理由后，眾安專員最后才表示，發(fā)票上沒有“醫(yī)保類型“和“社保賬號“，沒有任何證據顯示這筆費用經過醫(yī)保結算，那就只能按未使用醫(yī)保卡賠付。

在我的追問下，眾安專員說只要我能在發(fā)票上加上“醫(yī)保類型“和“社保賬號“，就可以再去和他反饋。

小C馬上聯(lián)系醫(yī)院要求更改發(fā)票，因為就醫(yī)時她是使用了醫(yī)保卡掛號的，發(fā)票上沒有社保賬號，那就是醫(yī)院的錯啊，醫(yī)院得負責吧。

誰知，結果讓我們目瞪口呆！

醫(yī)院說這個自費檢查不是在醫(yī)院做的，而是委托第三方檢測，他們只是開發(fā)票而已，這個費用過不了醫(yī)保，發(fā)票上就不能輸入社保賬號！

我一口老血凝在胸口！

——爭過了保險公司，卻倒在醫(yī)院門前。

發(fā)票改不了，和保險公司爭無可爭，而這一張發(fā)票就讓小C少報銷了8000元。

此外，關于第一次扣除的1萬免賠額，因為是同一疾病的兩次就診，最終確診重大疾病，有么有可能補回免賠額？

這個問題我也爭取了下，眾安專員的回復是：條款明確0免賠是指確診重疾后的醫(yī)療費，即使是合在一起報銷，確診前的醫(yī)療費也會分開要扣除1萬免賠。

那么，假設小C一開始就去第二家醫(yī)院就醫(yī)，只發(fā)生一次住院經歷，那這1萬的免賠也就不用扣了。

總之，這次小C出現的理賠問題，醫(yī)院才是這一環(huán)節(jié)的最大bug。

我們普通人在醫(yī)院這個收費巨人面前，就是弱雞中的弱雞。

細算下，扣掉的1萬免賠、只賠60%后少賠的8000元，加上在第三方機構做的三維成像3880元（如果該醫(yī)院可以做的話那是可以報銷的啊），小C少賠了2萬多。

這筆錢，放在我們普通工薪家庭身上，真不算少。

好在小C心態(tài)還不錯。

她對眾安APP的便利和理賠效率很滿意，而且將來能正常續(xù)保，也讓她不那么擔心將來可以預見的醫(yī)療費。

小C是個熱心人，自己踩過的坑，樂意分享出來給大家一點參考。

總之，以有社保費率投保百萬醫(yī)療險，想要理賠順利，我們在就醫(yī)時一定要注意：

1. 對于不太確定的病情，盡量到醫(yī)療資源較好的醫(yī)院看病（當然，得是符合保險規(guī)定的二級及以上的公立醫(yī)院），避免出現像小C這樣的情況，導致多扣免賠、少賠自費醫(yī)療費。

小C去的兩家醫(yī)院都是三甲醫(yī)院，它們卻連基因檢測、三維成像都做不了，而不得不找第三方檢測機構，導致保險公司不賠或少賠。

到底是這些三甲醫(yī)院沒實力，還是第三方檢測機構的存在，本身就是醫(yī)院利益鏈上的黑洞？

就像我之前提到的過，一些醫(yī)院里面會有兩個藥房，醫(yī)生在醫(yī)院電腦系統(tǒng)里開的是醫(yī)院藥房的藥，手寫一份藥單，則是開在醫(yī)院里的私人藥房的高價藥。

面對醫(yī)院收費的彎彎繞繞，保險公司避免自己吃虧的做法就是用條款收嚴理賠的口子，最終被坑的永遠是患者。

2. 就醫(yī)不僅要使用醫(yī)保卡，而且要留意醫(yī)院發(fā)票上的醫(yī)保類型和醫(yī)保賬號不要空白，避免保險公司按"未使用醫(yī)保卡就醫(yī)”只賠60%。

總之呢，就醫(yī)細節(jié)對保險理賠的影響很大。

雖然這次理賠不那么完美，但有了保險的分擔，確實給小C減輕了很大一部分經濟壓力，這就是在生活風險面前，保險能提供的未雨綢繆的溫暖吧。

其實小C這個案件還涉及到一個問題，即如果百萬醫(yī)療險扣除免賠額，那惠民保報銷的金額不是能抵扣掉這部分免賠額嗎？

理是這個理。

但可惜，她的惠民保是在第二次住院才報銷的，而該次理賠剛好又是0免賠，所以也起不了作用。

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