孫潔：區(qū)域間經(jīng)濟(jì)水平差距大是醫(yī)保統(tǒng)籌層次低根源

異地就醫(yī)結(jié)算是我國當(dāng)前醫(yī)保管理的難點(diǎn)、重點(diǎn)，異地醫(yī)保報(bào)銷為什么這么難？如何提高異地就醫(yī)便利程度？近日，中國青年報(bào)記者采訪了全國政協(xié)委員、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長孫潔。

中國青年報(bào)：我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是如何運(yùn)行的？

孫潔：世界上主要國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式主要有福利國家型和社會保險(xiǎn)型。

一種是福利國家型，也就是全民免費(fèi)醫(yī)療，以英國和北歐國家為代表，其費(fèi)用主要來自稅收。這種制度的主要特點(diǎn)是高稅收、高福利；另一種制度模式是社會保險(xiǎn)型，其費(fèi)用籌集有多個(gè)渠道，是“多元化”籌資，一般是雇主、雇員雙方繳費(fèi)，政府提供一定的財(cái)政補(bǔ)貼。德國就是典型的社會保險(xiǎn)型的國家，而我國實(shí)行的也正是社會保險(xiǎn)型制度。

在社會保險(xiǎn)型制度模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷的水平主要取決于繳費(fèi)多少和基金結(jié)余水平，即以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。在一定的繳費(fèi)率水平下，如果醫(yī)保基金結(jié)余豐厚，則可以多報(bào)銷、百姓多受益，甚至可以全民免費(fèi)，但是目前很多地區(qū)醫(yī)保基金已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，這樣就制約了報(bào)銷水平。

中國青年報(bào)：對于進(jìn)一步落實(shí)我國異地醫(yī)保報(bào)銷工作，您有什么建議？

孫潔：一方面，異地醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)繁瑣復(fù)雜，有效的解決途徑是加快醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)。這樣可以大大減少報(bào)銷手續(xù)繁瑣的問題；另一方面，還需提高基金的統(tǒng)籌層次，從目前醫(yī)保基金縣市級統(tǒng)籌為主提高到以地市級統(tǒng)籌為主，使醫(yī)保基金能夠在更高的層面上互濟(jì)余缺。提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次、加快我國醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化水平，對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行精細(xì)化管理，是進(jìn)一步落實(shí)我國異地醫(yī)保報(bào)銷工作的關(guān)鍵。

中國青年報(bào)：提升社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，為什么這么難？

孫潔：其根源在于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距過大。我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理原則。在地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距過大的背景下，這一方面導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)從費(fèi)用籌集到報(bào)銷都與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相掛鉤、與基金結(jié)余水平相掛鉤。這樣，就出現(xiàn)了各統(tǒng)籌地區(qū)政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致，從而成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動的最大障礙；另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算本身就十分復(fù)雜，各地醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線、自付比例、封頂線和大額封頂線等政策不一，導(dǎo)致異地就醫(yī)報(bào)銷操作難度較大。

異地結(jié)算不僅涉及報(bào)銷流程和報(bào)銷手續(xù)，其背后還有報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷資金來源的問題。即異地就醫(yī)是按照外地的標(biāo)準(zhǔn)還是按照患者原籍地的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，報(bào)銷的費(fèi)用是來自外地的醫(yī)保基金還是來自患者原籍地的醫(yī)保基金。

從目前異地就醫(yī)的流向來看，患者多是從三線城市到二線城市就醫(yī)或二線城市到北、上、廣等一線城市就醫(yī)。如果患者異地就醫(yī)都能享受較高一級城市的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例、能享受經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保基金，那么各地的患者便會紛紛涌向省會城市、中心城市和一線城市。當(dāng)然，如果醫(yī)療服務(wù)地屬于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，其醫(yī)保基金結(jié)余豐厚、財(cái)力富足，則報(bào)銷的比例就會多，而如果醫(yī)療服務(wù)地財(cái)力有限、醫(yī)保基金結(jié)余不足以支付當(dāng)期費(fèi)用，那么異地就醫(yī)報(bào)銷的費(fèi)用就會受限。在目前分灶吃飯的財(cái)政體制下，較發(fā)達(dá)城市不太可能讓更多外地的患者享受本地的醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保基金，否則，基金的虧空將會帶來制度的不可持續(xù)。因而，區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距大是醫(yī)保統(tǒng)籌層次低的根源所在。

中國青年報(bào)：我國流動人口不斷增加，追隨兒女異地養(yǎng)老的人群也越來越大，加之老齡化社會的到來，您認(rèn)為有無必要針對此類人群出臺相應(yīng)政策進(jìn)行幫助？

孫潔：如果基金可以承受，國力和地方財(cái)力可以支撐，提高報(bào)銷比例甚至搞全民免費(fèi)醫(yī)療當(dāng)然好，但我國目前各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大，還沒有能力做到這一點(diǎn)。

中國青年報(bào)：我國醫(yī)保基金還面臨哪些問題？

孫潔：目前，我國醫(yī)療消費(fèi)水平的過快增長、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的普遍過快提高，形成了醫(yī)保基金的安全隱患。

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長很快，衛(wèi)生總費(fèi)用從2001年的5026億元增長到2012年的27847億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用從2001年的394元增長到2012年的2057元。政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的數(shù)額都在快速上升。醫(yī)療消費(fèi)水平的上升既有科技進(jìn)步、疾病譜的變化、醫(yī)療服務(wù)成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本國情、資源浪費(fèi)的不合理成分，還有醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力落后于實(shí)際需求、醫(yī)療保險(xiǎn)管理精細(xì)化水平不足等因素。過快的醫(yī)療消費(fèi)水平上漲既加重了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)保基金的收支平衡帶來很大壓力。

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，2013年年底，職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別平均達(dá)到81.9%、66.7% 和75%，有些地方的報(bào)銷比例達(dá)到95%以上。

由于短期內(nèi)過快地普遍提高各類疾病的報(bào)銷比例，2013年全國有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支。其中22個(gè)地區(qū)的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余出現(xiàn)赤字。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到108個(gè)。新農(nóng)合的基金收支情況雖然沒有全國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但從部分省市的調(diào)研情況看，問題可能更加嚴(yán)重。

這些問題不僅涉及基金的安全，也關(guān)系到制度的可持續(xù)發(fā)展。