兒童打阿奇霉素身上起紅疹;小孩打完阿奇身上起紅疹
本文來源：潘珊珊，王靜.全科醫(yī)學臨床診療思維研究——小兒發(fā)熱伴皮疹［J］．中國全科醫(yī)學，2020．［Epub ahead ofprint］．
通信作者：王靜，教授
單位：杭州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室
原文請點擊官網(wǎng)：www.chinagp.net
病例簡介
患兒，男，4歲，發(fā)熱4 d余，上午10點由母親抱來就診。整理患兒發(fā)病過程和就醫(yī)情況如下：
第1天：患兒突然出現(xiàn)高熱，體溫最高39.9℃。實驗室檢查結果提示：白細胞計數(shù)15×109/L，中性粒細胞比例76%，血紅蛋白134 g/L，血小板412×109/L，C反應蛋白（CRP）39 mg/L，血沉30 mm/h。考慮細菌感染，給予靜脈輸注頭孢類抗生素治療，另口服布洛芬混懸液（美林）退燒。
第2天：患兒仍有高熱，右側頸部發(fā)現(xiàn)有腫塊，考慮淋巴結炎，繼續(xù)靜脈輸注抗生素治療。
第3天：患兒口服布洛芬混懸液（美林）退燒，效果欠佳，仍高熱，繼續(xù)輸注抗生素治療。輸液結束后，全身出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，考慮藥物過敏，加用抗過敏藥物（撲爾敏）口服。
第4天：患兒高熱無好轉，頸部腫塊無縮小，復驗實驗室檢查結果提示：白細胞計數(shù)18×109/L，中性粒細胞比例77.7%，血紅蛋白112 g/L，血小板450×109/L，CRP 50 mg/L；血沉40mm/h。換用阿奇霉素靜脈輸注，并繼續(xù)服用抗過敏藥物。
第5天：患兒體溫和皮疹仍然不退，來到我的診室就診。
病例診療過程
2.1 如何構建全科醫(yī)學整體性臨床診療思維？
2.1.1 臨床 5 問思維法
發(fā)熱是指病理性體溫升高，是發(fā)熱激活物作用于產致熱原細胞，使其產生和釋放的內生致熱原作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞，在中樞發(fā)熱介質的介導下使體溫調定點上移而引起的，是疾病進展過程中的重要臨床表現(xiàn)。皮疹是指不同于正常皮膚的皮膚病變，病原體直接侵入皮膚、細菌毒素、自身免疫現(xiàn)象、變態(tài)反應等都會引起皮疹。發(fā)熱伴皮疹是很多疾病的共同表現(xiàn)，發(fā)熱的病因十分復雜多樣，不同疾病的皮疹又有相似性和多形性，要正確診斷此類疾病，需要全科醫(yī)生構建整體性的臨床診療思維。現(xiàn)采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法，對患兒的病情進行分析（見圖1）。
2.1.2 發(fā)熱伴皮疹的全科醫(yī)學鑒別思維
發(fā)熱伴皮疹的原因很多，常見發(fā)熱伴皮疹的疾病可分為5大類。
第一類是病毒和細菌感染性疾病，是兒科最常見的，其中急性出疹性傳染病比例最高，如風疹、麻疹、幼兒急疹、手足口病、傳染性單核細胞增多癥、水痘、猩紅熱等；其次一些非傳染病病原體感染也可導致發(fā)熱伴皮疹，如肺炎支原體、金黃色葡萄球菌等。第二類是免疫性疾病，常見的兒科免疫性疾病有風濕熱、川崎病、幼年特發(fā)性關節(jié)炎等都會有發(fā)熱伴皮疹。第三類是變態(tài)反應性疾病，如藥物性皮炎、急性蕁麻疹、重型多形紅斑。第四類是惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，發(fā)病率較低，但預后差。第五類是某些特殊性皮膚病，如剝脫性皮炎，兒科較少見。
在發(fā)熱伴皮疹表現(xiàn)的感染性疾病中，有些疾病屬于急危重癥，比如膿毒癥、流行性腦脊髓膜炎等，這些要引起警惕，要及時轉診上級醫(yī)院救治。
發(fā)熱伴皮疹是兒科中常見的臨床表現(xiàn)，全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，常是此類患兒的第一接診人。對小兒發(fā)熱伴皮疹，全科醫(yī)生要有清晰的鑒別思維。對于持續(xù)高熱不退、精神反應差的患兒，有進展為急危重癥的風險或者已經(jīng)確認為急危重癥的，需要及時轉診上級醫(yī)院。在排除急危重癥的高風險和急危重癥的前提下，要積極地尋找病因，找到導致發(fā)熱伴皮疹最可能的疾病。將小兒發(fā)熱伴皮疹分為常見疾病和不可忽略的疾病進行鑒別（見圖2）。
2.2 是不是急危重癥疾病？依據(jù)是什么？
2.2.1 初步病史
該患兒以發(fā)熱4 d余為主訴，高熱為主，服用退燒藥效果不大。病程第2天出現(xiàn)頸部淋巴結腫大，靜脈輸注抗生素4 d，實驗室檢查提示感染沒有得到控制，使用抗生素過程中出現(xiàn)皮疹，更改抗生素及加用抗過敏藥物后，皮疹未消退。
2.2.2 初步觀察
患兒由母親抱入診室，頭一直搭在母親肩上，精神萎靡。
2.2.3 根據(jù)病史及初步觀察，考慮有轉為急危重癥的風險。
2.2.4 依據(jù)
高熱 4 d 余，精神萎靡，靜脈輸注抗生素似乎無效，服用退熱藥效果欠佳。
2.3 最有可能的診斷和診斷依據(jù)
什么疾病導致患兒高熱持續(xù)不退？血常規(guī)提示細菌性感染，已經(jīng)合理使用抗生素，為什么感染沒有被控制的跡象？考慮藥物過敏導致的皮疹，在更換抗生素及加用抗過敏藥物后，皮疹為何沒有消退？這些問題迫使我們思考：除了細菌感染導致的發(fā)熱外，還有別的病因嗎？皮疹真的是過敏引起的嗎？為了找到答案，從全科醫(yī)學的角度出發(fā)，結合以患者為中心的問診，全面、深度、多角度地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和結局。
全科醫(yī)生：您好！我是潘醫(yī)生，請坐，寶寶怎么啦？（開放式提問）
患兒母親：潘醫(yī)生，寶寶發(fā)燒第5天了，掛了4 d鹽水，一點好轉的跡象都沒有，身體還出了好多紅疹子。（患兒母親非常焦慮）
全科醫(yī)生：不要著急，寶寶發(fā)燒比較常見，我會盡力幫助您的。您先告訴我寶寶發(fā)燒有沒有受涼？發(fā)燒時最高溫度是多少？有沒有吃過退燒藥？（寬慰患兒母親，讓她覺得醫(yī)生會盡力幫助她，同時了解發(fā)熱的誘因、程度及服藥情況）
患兒母親：寶寶是突然發(fā)燒的，沒有受涼。體溫最高有39.9℃，醫(yī)生讓我們超過39℃時給他吃退燒藥。吃完退燒藥后會降到38℃，但一直在38.0~39.9℃徘徊。因為吃退燒藥要隔4 h，所以我就用溫水擦浴給他降溫。
全科醫(yī)生：你的退熱處理非常正確。除了發(fā)燒，寶寶有沒有咳嗽、拉肚子？（肯定母親的做法，有利于建立良好的醫(yī)患關系。鑒別小兒呼吸道、消化道等常見部位的感染性疾病）
患兒母親：沒有。
全科醫(yī)生：跟別的發(fā)燒小朋友，特別是發(fā)燒并且長疹子的小朋友接觸過嗎？（了解有無常見傳染病的接觸史）
患兒母親：也沒有。潘醫(yī)生，我們寶寶發(fā)燒時間有點久了，我有些擔心。
全科醫(yī)生：我們先了解寶寶具體的生病原因，再進行針對性治療，相信寶寶會好起來的，寶寶這次發(fā)燒與以往發(fā)燒有什么不同嗎？（寬慰患兒母親，給她以信心，同時了解家長對自身問題的看法，并繼續(xù)了解伴隨癥狀）
患兒母親：潘醫(yī)生，寶寶這次發(fā)燒有點奇怪的，眼睛燒得紅紅的，嘴唇燒的又干又紅，吃東西甚至喝水都說舌頭痛。李醫(yī)生說是跟高燒有關系。
全科醫(yī)生：好的，我了解了，那我先給寶寶檢查一下，看看到底是什么問題。
查體：體溫38.6℃，脈搏115次/min，呼吸28次/min；神清，精神萎靡；軀干和大腿內側可見猩紅熱樣皮疹，部分融合成片狀；右側頸部可及腫大淋巴結，3 cm×4 cm大小，局部無紅腫；雙眼結膜充血，鞏膜無黃染；咽及口腔黏膜彌漫性充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，唇紅且皸裂，楊梅舌；雙肺呼吸音粗，無干濕性羅音；心音中等，律齊，未聞及明顯的雜音；腹平軟，全腹無明顯壓痛，肝脾肋下未及；四肢關節(jié)無壓痛、畸形，手足無皰疹，指趾末端發(fā)紅、硬腫，末端無脫皮；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。
全科醫(yī)生：目前懷疑寶寶得了川崎病，您了解川崎病嗎？（了解家長對疾病的認知）
患兒母親：川崎病？還是第一次聽說，醫(yī)生，嚴重嗎？
全科醫(yī)生：川崎病是一種病因未明的非特異性免疫性的全身血管炎病變，可能會引起心臟冠狀動脈擴張，可以表現(xiàn)為發(fā)熱、頸淋巴結腫大、皮疹、手足硬腫、球結膜充血、口唇干紅皸裂、楊梅舌等，你之前說的眼睛紅、嘴唇干紅、舌頭痛都是這個病的表現(xiàn)。（讓患兒母親大概了解川崎病）
患兒母親：會影響心臟啊，那是不是很嚴重？（患兒母親再次焦慮）
全科醫(yī)生：不要太擔心，大部分的川崎病患兒經(jīng)過積極治療，預后良好。我把寶寶轉診到上級醫(yī)院心血管內科進一步診治。我會和上級醫(yī)生取得聯(lián)系，關注寶寶的病情，你有什么需要也可以和我聯(lián)系。（寬慰患兒母親，讓家長了解疾病的預后，并表示會繼續(xù)提供幫助）
患兒母親：好的，潘醫(yī)生，太謝謝您了。
最可能的診斷：川崎病？
診斷依據(jù)：發(fā)熱4 d余；軀干和大腿內側可見猩紅熱樣皮疹、頸部淋巴結腫大、球結膜充血、口腔黏膜充血、唇紅且皸裂、楊梅舌、指（趾）末端發(fā)紅硬腫；實驗室檢查提示白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、CRP增高，血沉加快；抗生素治療無效。轉診至上級醫(yī)院心血管內科，反饋如下：患兒發(fā)熱第5天入院，第6天給予靜脈注射丙種球蛋白，口服阿司匹林，體溫開始下降。第9天出現(xiàn)川崎病典型的體征：指趾端甲床及皮膚移行處膜狀脫皮，確診為川崎病。住院7 d出院。
2.4 治療方案和患者管理
川崎病患兒急性期需要在心血管內科住院治療。由于血小板會逐漸增高，有血栓形成可能，需要阿司匹林連續(xù)服用12周。考慮到長期服用阿司匹林的醫(yī)囑遵從性不高，出院后需要全科醫(yī)生繼續(xù)隨訪，采用專科—全科—家庭干預模式管理川崎病患兒。
患兒出院后1周，患兒母親抱著患兒進入診室，看上去憂心忡忡。詢問后得知：母親憂慮阿司匹林的不良反應。因自己的母親長期口服阿司匹林做腦部手術引起大出血死亡（說起此事幾度落淚），患兒母親擔心寶寶也會大出血死亡，想給患兒停服阿司匹林。此時，我只做一位認真的傾聽者，了解患兒母親的想法和擔心。在她流淚時，適時遞上紙巾，并給予安慰。待她情緒恢復后，耐心地向她解釋，寶寶口服的阿司匹林劑量是在安全范圍內的，只要嚴密觀察不良反應，定期評估，平時盡量避免外傷，是不會有危險的。聽完解釋，患兒母親放下疑惑，表示會遵從醫(yī)囑按時服藥。
病例總結
發(fā)熱伴皮疹是兒科中常見的就診原因，有近100多種疾病發(fā)熱伴有皮疹，如急性出疹性傳染病、結締組織病、血液病、變態(tài)反應性疾病。發(fā)熱伴皮疹在非感染性疾病中以川崎病較為常見。全科醫(yī)生接診發(fā)熱伴皮疹的患兒時，在排除急危重癥疾病的情況下，從常見病、多發(fā)病出發(fā)，留意一些不可忽視的疾病，合理運用時間工具，努力尋找最可能的疾病。做到在臨床工作中仔細觀察皮疹的形態(tài)、分布、與發(fā)熱關系以及伴隨癥狀等，結合病史、查體和實驗室檢查綜合分析，鑒別臨床相似的疾病，得出正確的診斷。
本案例給我們以下幾點啟示：
（1）發(fā)熱伴淋巴結腫大，血常規(guī)提示細菌性感染，應用抗生素后效果欠佳，要考慮到川崎病的可能。
（2）小兒發(fā)熱性疾病，如果是用藥后出現(xiàn)皮疹，不能簡單歸結為藥物過敏，也要警惕川崎病。
（3）眼結膜充血、口唇干紅、口腔黏膜充血、楊梅舌等川崎病面容與急性熱病容有些相似，在詢問病史及查體時注意甄別。
川崎病患兒急性期需要在心血管內科住院治療。由于血小板會逐漸增高，有血栓形成可能，所以，出院后仍需要繼續(xù)服用阿司匹林并隨訪，導致患兒及家屬的心理負擔重，院外康復治療依從性差，影響療效。全科醫(yī)生可以提供出院后追蹤延伸的醫(yī)療服務，給予延續(xù)性的醫(yī)療干預，采用專科—全科—家庭干預模式管理川崎病患兒，根據(jù)患兒治療的不同階段制定隨訪計劃，給予醫(yī)學檢查、藥物應用、日常保健、心理等方面的指導，同時與心內科醫(yī)生保持聯(lián)系。兒科學與成人醫(yī)學不同點在于需要家長的參與，所以全科醫(yī)生不僅需要關注患兒本身疾病，也需要關注患兒及家屬在精神心理層面以及家屬認知上的內在訴求，使其更好地實施居家病情管理與照護。體現(xiàn)全科醫(yī)學以“人”為中心和以家庭為單位的全科醫(yī)療服務。
知識拓展
川崎病主要發(fā)生于5歲以下兒童，是一種急性中小動脈血管炎綜合征，其病因及發(fā)病機制尚不清楚，病變主要累及冠狀動脈，嚴重者可導致冠狀動脈瘤、缺血性心肌病、心肌梗死等，已成為兒童獲得性心臟病的重要原因之一。2017年，美國心臟協(xié)會發(fā)布的《川崎病的診斷、治療及遠期管理——美國心臟協(xié)會對醫(yī)療專業(yè)人員的科學聲明》中提出：發(fā)熱5 d以上和≥4項主要臨床特征確診川崎病，同時指出對于＞4項主要臨床特征，尤其是出現(xiàn)手足潮紅硬腫時，熱程4 d也可以診斷。
主要臨床特征包括：
（1）雙眼球結膜充血（無滲出物）；
（2）口唇及口腔所見：口唇絳紅、皸裂、楊梅舌、口腔黏膜彌漫性充血；
（3）皮膚改變：多形性紅斑、皮疹；
（4）肢體改變：急性期為手掌、足底及指（趾）端潮紅、硬腫，恢復期為指（趾）端甲床及皮膚移行處膜狀脫皮；
（5）非化膿性頸部淋巴結腫大，常為單側，直徑＞1.5 cm。
編輯：張小龍
