阿奇霉素輸液手臂紅疹正常嗎、輸液阿奇霉素胳膊疼,還能繼續(xù)輸嗎
來源：醫(yī)脈通
患者，女，9歲。既往體健。因咳嗽，流涕，發(fā)燒39?C等癥狀持續(xù)9天入院。曾用克拉霉素治療無效，改用阿奇霉素1天后出現(xiàn)雙下肢肌無力和紅疹等癥狀，遂入院。
體格檢查：軀干紅斑和結(jié)膜充血。胸部X線示：右肺S6段浸潤性陰影。
實(shí)驗(yàn)室檢查：白血細(xì)胞(WBC) 4010/mm3，紅細(xì)胞沉降率（ESR）26 mm/1hr，C-反應(yīng)蛋白（CRP）12.6 mg/l，抗肺炎支原體抗體1：5120（粒子凝聚法），提示支原體肺炎。
生化檢查：肌源性酶水平和肌紅蛋白水平（2280ng/ml）升高，入院第4天達(dá)到峰值（表1）。
T2加權(quán)MRI：雙側(cè)閉殼肌有高信號區(qū)，提示橫紋肌溶解癥或肌炎（圖1）。
圖1：
入院第12天時，患者肌力和肌源性酶水平恢復(fù)正常，未進(jìn)行抗炎治療（如給藥糖皮質(zhì)激素）。另：抗核抗體（ANA）陽性：1:1280，抗SSA/Ro抗體陽性：32；抗SS-B/La抗體陰性。
癥狀第一次發(fā)作3年后，患者出現(xiàn)發(fā)燒（38?C - 39?C），頸部淋巴結(jié)腫大，下肢無力（與肌源性酶水平升高有關(guān)，見表1），口干癥，胸部和大腿粉紅色小斑點(diǎn)等癥狀。免疫學(xué)檢查：IgG 14.5 g/l，C3 1.27 g/l，C4 0.165 g/l，CH50 57 IU/l，抗核抗體1:1280，抗SSA/Ro抗體陽性：146，抗SS-B/La抗體陰性，可溶性白介素2受體（sIL-2R）1533 U/ml（正常范圍：<520 U/ml），neopterine19 pmol/ml（正常范圍：0-6 pmol/ml）。下肢T2加權(quán)MRI結(jié)果與第一次檢查相似，顯示雙側(cè)閉殼肌輕微高信號區(qū)。未進(jìn)行具體治療，入院第5天退熱，皮膚癥狀消失，肌力恢復(fù)。
患者臨床上的干燥癥狀與抗SSA/Ro抗體陽性有關(guān)，提示我們進(jìn)行進(jìn)一步干燥綜合征檢查。99m 4 TC唾液腺顯像顯示左腮腺和雙側(cè)頜下腺攝取減少。MR涎腺造影觀察到腮腺外周管擴(kuò)張。唇腺活檢發(fā)現(xiàn)灶性淋巴細(xì)胞浸潤（Greenspan4級）。符合干燥綜合征日本標(biāo)準(zhǔn)和美國歐洲合意小組干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)。此后，患者出現(xiàn)2次普通感冒后CPK短暫升高（表1），之后血清CPK和醛縮酶恢復(fù)正常水平。
討論
本文所述的是一例與血清肌源性酶水平升高相關(guān)的肌無力復(fù)發(fā)。橫紋肌溶解癥及炎癥性肌病/肌炎在生化檢查和MRI檢查中區(qū)別較小。但是，未進(jìn)行肌肉活組織檢查的情況下，血清sIL-2R和新蝶呤水平升高與血清CPK水平升高有關(guān)，提示炎癥性機(jī)制而非藥物引起的橫紋肌溶解癥。事實(shí)上，患者第二次和第四次發(fā)作并未進(jìn)行藥物治療，第一次發(fā)作時曾用藥克拉霉素，可能是致病藥物，但是克拉霉素藥物淋巴細(xì)胞刺激試驗(yàn)呈陰性。支原體和病毒感染是橫紋肌溶解癥/肌炎的主要病因（尤其對于兒科患者），歸因于組織缺氧，藥物直接侵入肌肉，氧化和糖酵解酶活性低，溶酶體酶激活，涉及內(nèi)毒素的相關(guān)機(jī)制。本文所述患者支原體感染可能是由于第一次癥狀發(fā)作時抗體滴度升高。之后癥狀發(fā)作時，自限性呼吸系統(tǒng)癥狀先于血清CPK水平升高，抗支原體肺炎抗體未升高，這表明涉及病毒感染。
雖然在肌無力癥狀出現(xiàn)前有明顯的感染癥狀，但是橫紋肌溶解癥/肌炎這一罕見疾病復(fù)發(fā)表明存在存在潛在疾病?；颊邿o鍛煉引起的肌痛、腦病、低血糖、或視網(wǎng)膜病變（上述疾病在代謝性肌病中較為常見）。此外，氨基酸和?；鈮A串聯(lián)質(zhì)譜法分析顯示無異常。另一方面，ESR和血清Ig平升高表明存在慢性炎癥性疾病。最終，通過唾液減少、99m Tc 4唾液腺攝取缺陷、抗SS-A/Ro抗體陽性、唇腺活檢發(fā)現(xiàn)唾液腺局灶性浸潤、MR涎腺造影發(fā)現(xiàn)“蘋果樹征”等診斷為干燥綜合征。由于病程短暫，且無典型的紅疹，所以不可能并發(fā)青少年型皮肌炎。
SS成年患者出現(xiàn)有癥狀的肌炎比率為3% - 5.6%。據(jù)Aoki等人報道，成年肌炎患者并發(fā)SS時，肌肉活檢組織學(xué)檢查顯示肌纖維直徑和再生異常。此外，Lindval曾報道，72%的SS成年患者（無論是否出現(xiàn)肌痛）被檢測出病理性肌炎，這表明，SS成年患者頻發(fā)亞臨床性肌炎。由于SS成年患者出現(xiàn)的并發(fā)癥在SS兒童患者中也可觀察到，所以SS兒童患者可能易發(fā)作肌炎。另一方面，與曾報道的成年病例相比，本文所述患者血清CPK水平更高。雖然該患者嚴(yán)重而短暫的橫紋肌溶解癥/肌炎可能是由于未進(jìn)行具體治療，但是對于持續(xù)性肌炎患者，應(yīng)用抗炎藥物（糖皮質(zhì)激素）。
總而言之，感染引發(fā)的橫紋肌溶解癥/肌炎復(fù)發(fā)相當(dāng)罕見，提示潛在的慢性疾病。建議診斷評估膠原血管性疾病，包括SS。
編譯自：A case of recurrent rhabdomyolysis associated withchildhood Sj?gren’s syndrome. .scirp.org. 12.2016
